2012年美國癌症協會發布了2011年度美國癌症發病率與死亡率調查報告，其中甲狀腺癌新發病例56 460例，死亡1780例。儘管美國甲狀腺學會（American Thyroid Association，ATA）以及NCCN甲狀腺臨床實踐指南分別制定出相關診治規範，但是，由於分化型甲狀腺癌預後相對良好，目前尚缺少前瞻、隨機的臨床試驗結果支援，其治療方式選擇等臨床問題仍然存在諸多爭議。
一、NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南更新
2009年，ATA針對分化型甲狀腺癌診治作出內容更新，包括甲狀腺結節初診方法、細針穿刺活檢臨床及影像學適應證標準、細胞病理檢查結果判讀和良性結節的處理。在此基礎上，2010年NCCN甲狀腺癌臨床實踐指南專門就分化型甲狀腺癌的分期診斷、手術與輔助治療等問題作出變更。2012年初又有細則更新。
二、甲狀腺結節診斷方法選擇
甲狀腺結節是最常見的體表腫物之一。發病率受檢查手段、被檢人群生理特點及環境因素影響。ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結節患者影像檢查首先選擇B超。而病史、體格檢查、促甲狀腺素（TSH）檢查及131I顯像是甲狀腺結節評估的綜合依據，細針穿刺細胞病理學檢查是確診的重要手段。
現已明確，甲狀腺結節患者中，男性、年齡<15歲或>45歲、射線接觸史和一級親屬甲狀腺癌家族史是甲狀腺癌的危險因素。具備這些危險因素的患者應詳細檢查和定期隨訪。
甲狀腺B超檢查需要明確結節是否與臨床發現的結節相吻合，結節大小、數量、位置、形態、活動性以及頸部淋巴結大小、質地、範圍和融合情況也應進行描述。B超檢查的一些特點提示甲狀腺結節的惡性可能，如結節呈混合性回聲、結節內血流豐富、形狀不規則、邊界不清和細小鈣化影。
對於有壓迫症狀的腫物、巨大結節或胸骨後甲狀腺結節，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學檢查。
實驗室檢查及131I顯像是進一步確定腫物功能狀態及評估惡性可能性的方法。研究發現，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風險也越高。若TSH低，應行131I顯像並重視其中的溫結節和冷結節。
針對可疑惡性的甲狀腺結節，NCCN指南推薦術前行細針穿刺以明確結節性質，並以B超檢查為基礎，提出穿刺適應證。此適應證外的甲狀腺結節應結合臨床靈活掌握，對於有切除活檢意願的患者，尤其是存在高危因素及巨大結節（直徑>40 cm）的患者，可以考慮切除活檢。
對於非適應證結節及細針穿刺的良性結節，建議6～12個月後B超複查，若結節1～2年內穩定則可間隔3～5年複查。臨床常見甲狀腺多髮結節，推薦選擇有高危表現的結節或選擇最大的結節穿刺，並採用B超隨訪其他結節。
細針穿刺細胞學檢查是明確可疑結節性質的最佳選擇。美國國家癌症研究所將甲狀腺細針穿刺結果分為6種：（1）良性；（2）未確定的濾泡狀病灶；（3）濾泡狀或Hurthle細胞腫瘤；（4）可疑惡性；（5）惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌；（6）不夠診斷或無法診斷。
三、分化型甲狀腺癌手術治療現狀
目前我國絕大多數甲狀腺疾病診治歸屬在綜合性醫院的綜合普通外科，很少有患者在手術前採用細針穿刺獲得確定的甲狀腺腫瘤病理狀態，更多地是在手術中通過冰凍病理檢查加以明確。手術方式也不統一，綜合性醫院的普通外科醫生常採用經典教科書中的傳統術式，即單側甲狀腺癌採用患側腺葉切除術、峽部切除術、對側大部切除術；只在發現有臨床意義的腫大淋巴結時才進行頸部淋巴結清掃，範圍大致涵蓋了不完整的Ⅲ區和Ⅳ區；並且不提倡主動顯露喉返神經。與之相反，腫瘤專科醫院頭頸部腫瘤外科醫生則積極推薦擴大其手術範圍，包括預防性中央區淋巴結清掃和雙側甲狀腺全切除術。
儘管存在爭議，NCCN和ATA指南對手術切除範圍的認識是一致的。甲狀腺腺葉切除術（一側腺葉和峽部）的適應證包括：低危（低復發轉移風險）、單個結節直徑<10 cm、結節侷限於腺體內、無脈管侵犯、無頭頸部放射史、臨床及影像學檢查未見淋巴結侵犯。甲狀腺全切除術適應證為術前及術中發現以下任何一條：（1）年齡<15歲或>45歲，（2）頭頸部放射史，（3）已知遠處轉移，（4）雙側結節，（5）腺體外侵襲，（6）結節直徑>4.0 cm，（7）頸部淋巴結轉移，（8）病理有侵襲性表現，（9）濾泡狀癌。Hürthle細胞癌及不確定的濾泡狀病灶是否行甲狀腺全切除術還須結合患者意願。NCCN、ATA及文獻建議對所有甲狀腺癌（包括兒童和低危險因素的成人）都選擇甲狀腺全切除術，以提高其無病生存率。但是，分化型甲狀腺癌預後較好，不同術式與生存率間的相關性並不確定，而甲狀腺全切除術併發症相對較多、對外科醫生技術要求較高，可能是國內較少選擇的原因之一。由於我國迄今仍未制定出分化型甲狀腺癌的權威性診療規範，因此分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除術還是部分切除術仍然是爭論的話題，我們期待前瞻性隨機臨床試驗及長期隨訪工作完善相關循證依據。
關於區域淋巴結，指南建議雙側腺體全切除術後如有陽性淋巴結應行雙側中央區（Ⅵ）和患側（Ⅱ～Ⅳ、Ⅴb）淋巴結清掃，選擇行Ⅰ區和Ⅴa區淋巴結清掃（尤其是T分期較高的病例，如T3、T4）。若淋巴結陰性，應根據其分期和侵襲性考慮是否選擇預防性中央區淋巴結清掃。有研究證明，臨床未發現淋巴結轉移（cN0）的甲狀腺乳頭狀癌患者也應常規行中央區淋巴結清掃，中央區淋巴結轉移陽性率高者易出現同側頸側區淋巴結轉移。
四、分化型甲狀腺癌的輔助治療
指南建議對於分化型甲狀腺癌除了參照TNM分期選擇不同手術治療方案以外，還應考慮TSH抑制、131I以及放療等輔助手段，並結合其病理型別、手術切緣、淋巴結及遠隔部位轉移等情況對患者預後進行綜合評估。
TSH抑制治療是降低分化型甲狀腺癌複發率的重要輔助措施。不僅是雙側甲狀腺全切除術後的患者，也被推薦用於部分切除術後的患者，亦是轉移性疾病的治療方式。儘管目前尚無精確的血清TSH數值，但指南推薦以下標準：（1）有殘留病灶或初始治療高危患者需將TSH抑制於0.1 mU/L以下；（2）低危但甲狀腺球蛋白陽性、超聲檢查正常（化驗有異常但影像學無異常）的患者維持TSH於0.1～0.5
mU/L；（3）低危且無殘餘病灶患者維持TSH於正常範圍的低限。複查數年都無病生存的患者可將TSH維持在正常範圍。同時，長期接受TSH抑制治療患者應服用鈣劑和維生素D。
放射性核素131I可作為有復發風險患者的初始治療以及有遠處轉移病例的輔助治療。ATA推薦腫瘤直徑>4.0 cm、有遠處轉移、大體標本可見腺體外侵犯（無論腫瘤大小）為治療適應證。直徑1.0～4.0 cm的侷限性腫瘤，若有淋巴結轉移或高危表現應結合其臨床情況酌情選擇。治療前可用重組人TSH刺激同位素吸收或停用甲狀腺素，建議治療期間低碘飲食。研究顯示腫瘤直徑≥1.5 cm選擇131I治療的複發率較其他輔助治療低。
目前，關於外照射放療尚無前瞻性研究證實其收益，指南推薦年齡>45歲、分期為T4以及殘餘病灶不攝碘的患者行外放射治療，劑量取決於殘留病灶體積及其對131I治療的反應。
雙磷酸鹽以及低分子激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼可以分別應用於骨轉移病灶和腦以外的轉移病灶。
五、分化型甲狀腺癌的隨訪
治療後隨訪包括術後6個月和12個月進行體格檢查，TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體檢測及頸部超聲等是必查專案。若無陽性發現則以後每年複查一次，若有異常發現或初始評估腫瘤分期為T3/4、M1，還須考慮重組人TSH刺激下的131I造影，根據複查情況（尤其是甲狀腺球蛋白濃度）選擇再次手術、持續TSH抑制或131I治療。
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