腦血栓後遺症老年人股骨粗隆間骨折在臨床上較常見，圍手術期治療上有一定特殊性。我院自2012年1月至2013年11月共收治此類患者32人，保守治療2例，手術治療30例。隨訪3個月～半年, 其中1例術後3個月後突發心肌梗死亡，1例術後4個月再發腦梗塞死亡，其餘28例患者3個月骨折癒合，恢復骨折前狀態，治療結果滿意，治療分析如下：
1、 資料與方法
1、1 一般資料 本組患者共32例，其中男19例，女13例;年齡64～95歲，平均年齡82.5歲。腦血栓病史0.5～8年，左側肢體不全癱14例，左側肢體完全癱4例;右側肢體不全癱12例;右側肢體全癱2例。癱側肢體發生股骨粗隆間骨折26例，健側肢體發生股骨粗隆間骨折6例。Jensen分型：Ⅰ型4例;Ⅱ型3例;Ⅲ型8例;Ⅳ型12例;Ⅴ型5例。就診時間：傷後急診入院25例;傷後1天～1周間入院4例，其中3人骶尾部出現褥瘡;骨折1周後入院2例，其中1例骶尾部出現褥瘡，1例多處褥瘡;1例傷後15天時入院，多處有褥瘡。
1、2 術前準備 入院後行患肢皮牽引，常規化驗、檢查，申請雙下肢深靜脈彩超檢查，排除深靜脈血栓(DVT)發生。對於急診患者，急查血常規和凝血五項，如血小板不低、凝血五項正常或提示高凝狀態，排除消化性潰瘍和心源性腦梗塞等禁忌症，對於急診患者傷後12小時後給予低分子肝素鈣抗凝治療，對於傷後超過12小時入院的患者立即給予抗凝治療。對於合併的其他內科疾病，請相應的內科會診。對於有褥瘡的患者，給予換藥治療，同時加強護理，按時翻身。對所有患者，給予患肢皮牽引或骨牽引制動，減輕疼痛，合理應用鎮痛治療;瞭解患者的睡眠情況;和患者進行溝通，減輕患者的心理壓力，保持樂觀的心態。讓患者家屬瞭解手術的目的和意義，積極配合醫生治療。請麻醉師會診，行術前準備。如果條件允許，儘可能早期手術。
1、3 治療方法 32例患者，其中1例入院後不久即再發大面積腦梗塞，意識障礙，轉入內科治療。1例心衰伴左束支完全性傳導阻滯，轉內科保守治療。其餘30例患者均行微創PFNA治療。術後12小時後，給予抗凝治療，術後第二天必須在醫生指導下，讓患者被動或主動坐起，疼痛不劇烈的患者，可離床站立，部分或完全負重，但要求精心看護，防止再次跌倒。
2 、 結果
30例手術患者，術後3天～2周內全部出院。隨訪3個月～半年，其中1例術後3個月後突發心肌梗死亡，1例術後4個月再發腦梗塞死亡，其餘患者骨折癒合，3個月後恢復骨折前狀態。
3、 討論
腦血栓後遺症發生股骨粗隆間骨折老年人的特點是：合併內科疾病多，最常見如糖尿病、高血壓病、冠心病等;常伴有凝血功能異常、骨質疏鬆、情緒低落、家庭護理不到位。有的患者既往多次發生腦梗塞。
股骨粗隆間骨折的治療關鍵是：一為降低死亡率，二為減少髖內翻的發生率[1]。腦血栓後遺症老年人發生股骨粗隆間骨折，合併症多，無疑增加了患者的死亡率高。通過對32例患者臨床治療實踐，總結出如下體會：關注疼痛和睡眠，做好心理疏導;注意抗凝防血栓，儘早手術治療;手術方式要明確，術後早期離床。
關注疼痛和睡眠，做好心理疏導。入院後給予患肢皮牽引或骨牽引制動，以減輕疼痛;疼痛劇烈的，合理給予鎮痛治療;詢問患者的睡眠情況，糾正睡眠倒置;與患者進行充分溝通，消除患者的恐懼和悲觀情緒，預防老年性瞻望的發生[2]。傾聽患者家屬的意見，詳細介紹治療原則和愈後情況，爭取家屬積極配合。
注意抗凝防血栓，儘早手術治療。對於腦血栓後遺症老年人發生股骨粗隆間骨折，更要注意預防血栓栓塞性疾病，而低分子肝素預防血栓栓塞性疾病安全有效[3] 。髖部骨折 12 小時內，凝血系統開始啟用，48小時～72小時最為活躍[4] 。所以，對急症入院患者，傷後12小時即開始應用低分子肝素鈣預防血栓栓塞性疾病，但應用低分子肝素時要注意用藥的禁忌症,如消化潰瘍、心源性腦梗塞等。手術前12小時一定要停低分子肝素鈣治療。詢證醫學證明，高齡股骨粗隆間骨折早期手術可以降低死亡率[5] 。入院後儘早給患者進行全面檢查，全面評估身體狀況，請相關科室會診，治療合併症，及時發現和解決手術禁忌症。完善檢查後，請麻醉科會診，麻醉無禁忌症後，儘早採取手術治療。
手術方式要明確，術後早期離床。由於是老年人，有腦血栓後遺症，所以，無論Jensen分型的哪種骨折型別的股骨粗隆間骨折，都採用微創PFNA治療，優點是：手術操作時間短;手術創口小;再損傷小;術中不用輸血;內固定更符合生物力學;術後不放切口引流;可以不應用抗生素。由於多項研究顯示，無限制負重不會增加股骨粗隆間骨折固定的併發症[6]，所以術後要早期離床，減少因為臥床引起的併發症，醫生要親臨指導患者怎麼坐起，怎麼離床，怎麼負重，負重多少，能否行走，怎樣行走。指導家屬回家後如何護理，出院後3個月內每月隨診1次。
腦血栓後遺症老年人發生股骨粗隆間骨折治療上有一定的特殊性，要重視圍手術期治療護理，這關係到老年病人能否回到外傷前的身體狀態，甚至生命安危。
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