強直性脊柱炎是一種影響中軸骨骼，引起疼痛和進行性僵硬的慢性炎症性疾病，與組織相容性抗原HLA-B27有關，組織相容性測定顯示強直性脊柱炎病人中有88％～96％可以測到組織相容性抗原HLA-B27。強直性脊柱炎病人初期呈進行性炎症反應，主要發生在脊柱的關節，也經常包括髖關節和肩關節。很少影響到周圍關節，偶有病人出現眼和心臟的損害。脊柱的可動關節和周圍關節呈現和類風溼性關節炎相似的滑膜炎，血管翳的形成造成軟骨破壞和骨的侵蝕。這些變化最後引發機體的修復反應過程，導致關節的纖維性或骨性強直。武漢協和醫院骨科楊操
強直性脊柱炎發病年齡在15～20歲，開始常表現為下腰痛，疼痛可涉及到臀部或大腿後部，呈發作性，常伴有僵硬。症狀沿脊柱向上發展，可達胸廓和肩關節。疾病過程出現脊柱活動受限時，大部分症狀已緩解，到40～50歲時炎症已停止。晚期強直性脊柱炎病人直立時胸椎後凸增加，正常腰椎前凸減少。隨著病程進展，病人矢狀位正常曲線丟失，脊柱變為後凸。
X線改變對典型的強直性脊柱炎具有診斷價值。X線改變最早發生在骶髂關節，分為三期：①軟骨下和關節周圍骨質減少；②隨著炎症的進展，關節腔受到侵蝕而丟失；③軟骨下骨質硬化，新骨形成骨橋直到關節腔消失則說明為炎症癒合期。早期脊柱的X線表現為胸腰椎體前角呈方形。椎體骨質疏鬆經常伴隨椎體終板凹度減少。椎體旁骨化表現為韌帶性骨贅形成。這種骨化在纖維環處形成，受波及的椎體間形成骨橋。早期韌帶骨贅纖細，分界清楚，晚期形成脊柱竹節樣改變。脊柱後方結構包括椎間關節囊、棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶也會受到侵犯，這些結構的晚期改變導致脊柱在X線呈電車軌樣表現。周圍關節隨著炎症過程發展出現骨量減少，關節侵蝕和骨化，後期，發病初期常見的關節炎症癒合。在周圍關節中髖關節比其他關節更容易受到炎症的破壞，發生嚴重的侵蝕改變和骨化，造成髖關節的完全強直。
（一）手術適應症
大多數強直性脊柱炎病人不需要外科治療，非甾體類藥物是主要的治療方法。強直性脊柱炎脊柱屈曲固定畸形如有疼痛和神經功能缺損則可考慮手術治療。疼痛是一種常見的主訴，脊柱出現代償性彎曲時可引起疼痛，特別是病人頸椎有一定活動度而頸椎過度前凸時，神經功能缺陷則很少出現。後凸畸形限制病人進行一些日常生活活動，大部分病人主要的主訴是他們不能向前直視。嚴重的後凸畸形可能會造成腹腔臟器的壓迫而產生腹部併發症。同時，嚴重後凸畸形可能限制膈肌運動，胸肌關節強直而引起肺功能受限。因此強直性脊柱炎的手術指徵與畸形的範圍和功能受限程度有關。
固定屈曲畸形外科矯形手術無絕對禁忌證。年齡大和身體一般情況差是相對禁忌證，病人的身體必須能夠耐受脊柱大手術的打擊以及術後制動和功能康復重建。顯著的腹部瘢痕和大血管的動脈粥樣硬化病人不能行腰椎的伸展截骨。
（二）術前準備
術前應對病人全身一般情況和與強直性脊柱炎有關的特殊情況進行評估。由於胸腔擴張受限和膈肌運動受限，呼吸功能受到損害，頸椎前凸畸形致下頦靠近胸壁和顳頜關節強直會限制上呼吸道通暢，因此術前應進行肺功能測試和動脈血氣分析。與強直性脊柱炎有關的心臟功能缺陷有主動脈關閉不全，傳導功能缺損和動脈粥樣硬化也應在術前進行評估。因為腎臟澱粉樣變，應特別進行腎功能評價。強直性脊柱炎伴有結腸炎，畸形導致腹部受壓抑制食慾，術前應檢查病人的營養狀況，有營養障礙的應處理和糾正。強直性脊柱炎病人有全身骨質疏鬆，術前骨密度測定可對骨固定的質量和可行性提供參考。全麻氣管插管和擺放病人體位之前應當考慮頸椎和全脊柱的穩定性。術前應照站立前後位和側位全脊柱X線片以評價整體畸形和脊柱平衡情況。CT有助於觀察頸胸聯接部。X線點片可以證實不完全強直或“軟強直”的水平，幫助確定截骨的最佳位置。椎管影像學檢查可以發現與馬尾綜合徵有關的蛛網膜囊腫，磁共振對這種情況最有幫助。
脊柱後凸畸形經常伴有髖關節的固定屈曲畸形。在行脊柱矯形術前應先處理髖關節強直。有時通過關節置換矯正畸形，髖關節會有足夠的活動，可以代償軀幹殘餘畸形。術前應確定畸形的主要位置，在此個平面截骨可以獲得最大的矯正度，風險最小。
胸腰椎後凸畸形分為兩大類。第一類具有明顯的胸椎後凸畸形但頸椎和腰椎前凸正常。對這類病人要求多處截骨矯正胸椎的主要畸形部位。第二類整個胸腰椎後凸畸形，腰椎前凸消失。對這類病人，通過腰椎的伸展性截骨可使脊椎畸形矯正。強直性脊柱炎後凸畸形的一個主要問題是軀幹彎曲引起病人的視線從水平方向變為下斜。後凸的姿勢是有由腰椎、胸椎、頸椎後凸、髖關節屈曲攣縮(這是功能性的後凸)，或是上述諸因素的綜合的結果。由於近側脊柱起到一個長槓桿的作用，畸形越靠近遠端，每一度脊柱後凸所產生的矢狀面的不平衡越嚴重。髖關節的屈曲攣縮導致的不平衡最為嚴重。相反，視線的下斜不取決於後凸的部位，所以恢復前凸的矯正手術應儘可能在尾側進行。腰椎通常是恢復前凸矯正術的理想部位。就脊柱本身來說，即使病人有胸椎過度的後凸或頸椎後凸畸形，仍是首行腰椎前凸矯正術。腰椎前凸矯正術一般來說已足夠矯正畸形，僅在極少的情況下，需加行頸胸截骨術。由於胸廓僵硬，不容許有較大的改善，且出現神經損傷的危險性太高，胸椎後凸畸形矯正術是不值得的。
因為缺乏頸椎運動的代償，無論在哪個水平截骨，都應避免過度矯正。當整個畸形非常嚴重時，需要行一個以上部位的截骨，頸椎截骨應首先完成，因為在頸胸椎聯接部矯正屈曲畸形比低位水平矯正有很大限制。在頸椎水平的矯形完成以後，再在腰椎截骨進行最後的精細旋轉調整力線。截骨的主要目標是恢復脊柱縱行生理矢狀軸線。
（三）腰椎截骨
Smith-Peterson 等最早於1945年報道利用後路截骨技術矯正脊柱固定屈曲畸形，在一個或多個水平呈V形截骨，然後用力過伸使截骨面靠攏。截骨部位選在X線上椎體前方骨化最少的水平。此後，La Chappelle報道了分兩期矯正畸形的方法。第一期局麻下行後路椎板切除，兩週後行前路楔形截骨融合。以後許多作者對截骨矯正脊柱後凸畸形的技術不斷進行改進。Zeilke推薦多節段後路截骨和經椎弓根固定，他認為多節段截骨更有利於恢復矢狀面圓滑的生理曲線。
手術在腰部作縱行中線切口暴露腰椎。骨膜下剝離椎旁肌至橫突尖。通常在腰3～4椎板間行單水平截骨。如果X線證實腰2～3平面有軟強直，也可以在此平面截骨。截骨角的頂部位置在腰3～4椎間盤的後方。截骨面一般需截去2.5～3cm脊柱後方結構，截除構成截骨角的兩邊線交叉內的脊椎及脊柱後方結構。脊柱截骨和高位脛骨截骨一樣，先確定截骨的範圍和需要矯正的角度。單水平截骨通常可獲得約60o的矯正度。
在截骨過程中，注意從椎板下分離硬膜。硬膜通常與黃韌帶在後弓附著處粘連，容易被撕裂。通常撕裂不是一條裂口，而是硬膜囊的缺損。如不能直接縫合，可用筋膜、肌肉或脂肪作為移植或填充物。截骨面閉合時，椎板截骨面必須先潛行咬除，以避免合攏時損傷馬尾。同樣椎弓根應部分或完全切除以避免神經根嵌壓。當楔形截骨閉合時，楔形的頂點位於前縱韌帶的中央。脊柱後側楔形閉合使脊柱後柱縮短而不伸長前柱。
在截骨完成前，截骨平面上下的椎弓根應準備好，上好內固定用的螺釘。也可用鉤固定，但必須在近端和遠端有椎弓根橫突和椎板爪鉤。也可用Harrington壓縮器械，但無需固定爪鉤和橫向連線裝置。Luque器械無壓縮力，且由於較多的硬膜外粘連，椎板下穿鋼絲較危險。在腰椎用椎弓根釘固定，而在胸椎可用各種鉤固定。如有骨質疏鬆，椎弓根處骨髓管腔擴大，皮質萎縮，則應考慮用鉤固定。有時為了防止內固定器械的上方出現後凸畸形的進行性加重，器械固定可擴充套件到上胸椎。最後取自體髂骨植入去皮質的腰椎處進行融合，如自體骨不足可用異體鬆質骨移植作自體骨移植的補充。
術後用胸腰骶矯形支具固定，起床時穿戴6～7個月，直到脊柱融合堅固。
（四）胸椎截骨
原發胸椎後凸畸形可分為兩類：一類是後凸畸形仍有一些柔軟性，可能由於前部骨化或軟強直。另一類包括病人原發僵硬胸椎後凸畸形。胸段矯正畸形不應作為常規，原因是胸廓結構僵硬，矯正受限，截骨平面脊髓損傷的危險性較大。胸椎截骨的主要指徵是僵硬胸椎後凸畸形逐漸增加而腰椎前凸正常的病人。
對於有相對柔軟的原發胸椎後凸，可通過頭環牽引矯正。當牽引到滿意脊柱力線後，行壓縮器械後路固定及融合術。必要時可行多節段截骨縮短後方脊柱，增大矯正度。由於原始畸形的範圍大，脊柱柔軟，前柱缺陷，單純後路手術是不夠，要行前路嵌入支撐植骨以加強前柱。
對於原發胸椎僵硬後凸，頭環牽引幾乎無作用。對這類病人的治療方案，第一步是行大範圍後凸脊柱的多水平前路截骨，椎間盤切除，椎間植骨融合。由於後方廣泛的強直，前路器械內固定對矯形無作用。二期手術的目的是多水平的後方截骨，固定自體骨移植。CD器械能矯形和維持形狀。因為強直性脊柱炎合併骨質疏鬆造成骨質脆弱，過度矯形將造成內建物與骨介面處的骨折而致手術失敗。
胸椎後凸不主張一個水平的矯形。胸椎管相對較小，脊髓耐受力差。因為肋橫關節強直，截骨面間的活動有限，單水平的矯形不容易成功，而多水平截骨，各個平面的累加，可獲滿意的矯形。
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