特發性不育
特發性不育也稱原因不明性不育，它是指應用現有的診斷手段不能找出不育病因的一種型別。據一組2389例（1996）男性不育症的分期分析，其中精液異常佔10％，睪丸衰竭佔9％，阻塞性佔6％，隱睪佔6％，精索靜脈曲張佔7％，其它佔7％，特發性佔25％。另有報道特發性佔60％的。可見不同單位和個人，其診斷水平有很大的差異。實際上，這種比例隨著科學技術的進步在不斷地改變，隨著時間的推移，特發性不育的比例肯定會越來越低。另一方面，各級醫院的裝置條件不同，各級醫生的技術水平也不一樣，得出病因診斷的水平也就不同，因此很難確切地作出一個公認的特發性不育診斷步驟。但如能在常規的診斷中仔細地多加考慮和分析，並儘可能地增添或改進裝置和技術，一定能使特發性不育的比例大大降低。現逐項將診斷中應注意的問題加以討論：
一、從病史中找原因
病史往往能反映一些不育的誘發因素，忽略了病史的詳細瞭解，容易失去一些重要線索，致使病因不明。例如：
1、性生活史 性交頻率與獲得妊娠所需的時間是成比例的。性功能障礙如史冊勃起功能障礙（陰痿）、早洩（射精發生於插入陰道前）、不射精或逆行射精都可以是不育的原因；
2、職業史 如高溫作業者、長途駕駛員、有放射線接觸史和化學毒品接觸史，都可能影響精液質量而造成不育；
3、疾病史 腮腺炎性睪丸炎、結核、傷寒、流感、梅毒等疾病，以及多種手術，都可影響精子的發生和排出；
4、藥物史 有許多藥物可以抑制精子發生而影響生育，如抗腫瘤藥環磷醯胺、長春新鹼、水楊酸偶氮磺胺嘧啶、安體舒通、心得安和秋水仙鹼等。
二、從體格檢查中找原因
有許多醫生只是簡單地問問病史，或根據精液化驗就給病人開藥，而不做體格檢查，這是絕對錯誤的。體格檢查能夠提供重要的病因線索，故應仔細而全面，不要遺漏可能提供病因的每一細節，重點應放在：（1）第二性徵；（2）陰莖；（3）睪丸；（4）附睪；（5）輸精管；（6）精索靜脈曲張。
三、從精液分析中找原因。
精液分析不僅能提供睪丸中精子發生功能的真實狀態，也反映了3個月前生精週期開始時的情況，而且還可以瞭解附睪及附屬性腺的功能，所以應該仔細加以分析。但是現在許多基層醫院所作的精液分析過於應用於粗略簡單，難以作出分析判斷。為減少特發性不育的比例，要求精液分析一定仔細詳盡，並對每一個專案進行研究，必要時結合其它檢查以明確病因。
四、從精子功能方面找原因
有許多病人其精液常規分析正常而女方檢查也正常，那麼就應該檢查其精子功能是否正常？目前可以做的精子功能檢測大致有：（1）精子―宮頸粘液相互作用試驗；（2）精子膜完整性；（3）項休反應的評價；（4）精卵相互作用的評估。
五、從免疫學方面找原因
世界衛生組織1988年報告6407例男性不育病例中經檢查診斷有2、9％的患者病因免疫因素，其中，在原發性不育中免疫性不育佔2、7％，而繼發性不育中免疫因素佔4、0％。所以對原因不明不育而有下列情況者應查抗精子抗體：（1）有泌尿生殖道的損傷、感染史；（2）精液分析異常：精了密度＜20×10/ml,存活率＜20％，正常形態＜70％，精子凝集，精液液化遲緩；（3）非生精障礙的無精子症；（4）性交後試驗差；（5）精子穿透去透明帶倉鼠卵試驗異常。
六、從精漿的生化分析方面找原因
精液由精子和精漿兩部分組成。精漿是一些附屬性腺如附睪、精囊、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺的分泌液所組成的混合物。它們各自有其代表性物質。所以分別測定精漿中的標誌性物質可以瞭解各器官的功能。
1、果糖 精漿中的果糖是由精囊分泌的。因此，果糖的含量測定可初步衡量精囊功能；
2、酸性磷酸酶和檸檬酸 精漿中的酸性磷酸酶和檸檬酸是前列腺的特殊分泌物，測定其含有量可以判斷前列腺的功能；
3、肉素鹼 精漿中的肉鹼主要來自附睪和精囊，觀察精液中肉毒鹼量有助於評價附睪和精囊功能，但目前臨床多用於瞭解附睪功能。若將精漿中的肉毒鹼測定和果糖測定結合起來，對臨床上評價附睪功能、精囊功能以及確定阻塞的部位等有一定價值；
4、糖苷酶在附睪中，糖苷酶活性很高，故測定精漿中ˉ糖苷酶活性是檢驗附睪功能的指標。
七、從血激素測定中找原因
男性的生殖活動是在激素調節控制下進行的，和男性生殖活動有關的激素來自下丘腦、腦垂體和睪丸。測定的方法可分為靜態測定和激發試驗。前者測定血中卵泡棘激素（FSH）、黃體生成素(LH)、催乳素（PRL）、睪酮（T）、雌二醇（F2）的水平，以判斷不育的原因。後者可進一步瞭解內分泌異常的部位。
八、從睪丸活檢中找原因
通過睪丸活檢能直接估價精子發生的功能和精子發生障礙的程度，睪丸合成雄激素的能力及其障礙的原因。因此睪丸活檢不但能為男性不育症的診斷提供直接資料，對治療措施的選擇和預後的判斷也能提供很多有用的資訊和依據。近年來雖然睪丸活檢又被重新認識和評價，激素測定和染色體分析的進展，減少了某些活檢的適應證，但由於直接的組織學顯示，仍不失為有價值的診斷方法。
九、從輸精道造影中找原因
輸精道造影雖然在男性不育的診斷中不是常規的檢查方法，但是在某些情況下，對確定診斷卻能起決定性的作用。輸精管的發育不全雖也造成輸精道阻塞，但不需用造影來診斷。輸精管的串珠狀改變是結核的病理，造影可見管腔增大，邊緣不規則及擴張區。輸精管及精囊的鈣化可見於老年人特別是有糖尿病者，也見於年經人有輸精道感染者。
十、從細胞遺傳學找原因
據統計，細胞遺傳學異常約佔男性不育病因的10％～25％。有些人健康情況良好，但由於染色體或基因不正常而影響性腺導致不育，這些人能結婚，有正常性生活但不能生育。因此對特發性不育者應該做染色體檢查。
可以引起不育的染色體畸變可分為數目畸變和結構畸變兩類。
1、數目畸變 人類正常體細胞的染色體為46條，如果多於或少於46條都屬於數目畸變。
2、結構畸變 結構畸變是染色體發生斷裂後在修復酶的作用下又粘合起來的結果。對男性不育和配偶習慣性流產有很重要的意義。各種畸變都可以影響正常的精子發生過程而造成不育。無精子症和少精子症中結構畸變的發生率更高。
3、基因缺失 分子生物學證實Y染色體長臂上有與精子發生相關的基因存在，它的缺失將導致病人無精子症或嚴重少精子症，因此被稱為無精子因子（Azoospemia factor,AZF）。所以對無精子症或嚴重少精子症患者進行無精子因子的檢測，可以使這些“原因不明”者得到明確的病因。
十一、從精子超微結構方面找原因
要實現生育的願望，精子必須具有有效的運動器（尾）、完整的頂體及完整的細胞核，以及良好的連線段。但這些結構的完整性及功能，用普通顯微鏡做精液分析是難以測得的。因些用透射電子顯微鏡來觀察精液中的精子，可以發現許多亞細胞結構的異常，從而闡明不育的真正原因。
哪些情況需要做精液的電子顯微鏡檢查呢？雖然由於不育的情況變化太多，難以做出確切的適應證，但有下列情況者應予考慮：（1）反覆精液檢查示密度正常、活動力正常、形態“正常”，但長時間不育及（或）倉鼠卵穿透試驗陰性者；（2）精子不活動或活動異常而形態“正常”，用以區別是真的死精，還是由於尾部超微結構缺陷所致的運動障礙；（3）精液分析見精子普遍缺少正常頭的形狀及大小，如圓頭須排除頂體未發育，小頭須排除頂體發育不良或斷頭；（4）精液檢查隔幾個月或幾年仍無變化，或從一種治療到另一種治療精液質量無明顯發改善；（5）夫婦想確切知道精液質量不好的確切原因時。在電鏡發現異常後可終止臨床試驗治療，及反覆的精液檢查或進一步檢查，勸告病人選擇其它治療。
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