肝硬化食管胃底靜脈曲張介入治療
門靜脈高壓並食管胃底靜脈曲張出血是消化科的常見急症，來勢凶猛，初次出血死亡率高達48-62％，生存患者中2年內再發出血的危險性高達60-70％。如何控制食管胃底靜脈曲張破裂出血並預防再出血，成為救治肝硬化患者生命的關鍵。也是臨床亟待解決的難題。現就該領域的國內外近況，結合山東省立醫院消化科近年開展的介入技術，從解剖結構入手各種治療技術的優劣。
1、食管靜脈曲張應用解剖
食管靜脈位於食管粘膜下層和肌層內或漿膜下的管壁內，食管靜脈曲張通常指食管下段的靜脈曲張，特別是位於食管粘膜下的曲張靜脈易破裂出血，在CT軸位和MPR、TSMIP二維影象上觀察較佳，表現為增厚的食管壁內結節狀、條狀、蚯蚓狀、簇狀血管斷面影，食管內壁凹凸不平呈鋸齒狀，輕度曲張CT不易顯示，不如內鏡敏感[ 10]。
食管旁靜脈位於食管壁外的後縱隔內，它的通暢可起到分流作用減輕食管靜脈曲張的程度，CT表現為食管壁外的曲張血管影，在CT二維影象上易與曲張的食管靜脈區別，但在三維影象上，特別是血管曲張顯著時兩者不易區別。
曲張的食管靜脈和食管旁靜脈均直接或間接匯入擴張的奇靜脈和（或）半奇靜脈，最後注入上腔靜脈。食管靜脈、食管旁靜脈與冠狀靜脈的連線關係據Shinichi Nakamura等[12]觀察有四種類型 (見下圖) ：Ⅰ型，冠狀靜脈末端為一支進入賁門與食管靜脈相連，食管壁外無食管旁靜脈存在；Ⅱ型，冠狀靜脈分為前後兩支，前支進入賁門與食管靜脈相連，後支在食管壁外與食管旁靜脈相通，食管靜脈與食管旁靜脈之間無穿支靜脈交通，此型食管靜脈曲張的血液主要來自冠狀靜脈的前支；Ⅲ型，冠狀靜脈末端也為一支，與食管壁外的食管旁靜脈相連，再通過穿支靜脈與曲張的食管靜脈相延續，此型食管旁靜脈一般增粗顯著；Ⅳ型，冠狀靜脈末端也分為前後兩支，分別與食管靜脈和食管旁靜脈相連，且兩者之間有穿支靜脈交通，此型食管靜脈曲張的血液主要來自冠狀靜脈的前後兩支。對於無穿支靜脈的Ⅱ型，在手術或介入治療時應保留食管旁靜脈，起到分流作用，但CT難以分清穿支靜脈，這是CT的侷限性,而超聲內鏡則可清晰顯示穿支靜脈分佈和走行；總之門靜脈高壓時食管靜脈主要接受來自冠狀靜脈的逆流血液，也可部分來自胃底靜脈[13]，偶爾並存門脈左支發出的異位高位食管支，上述血管擴張時，CT影象均能清晰顯示。
2、 內鏡下套扎和硬化治療的優勢和侷限性
內鏡下討扎和硬化劑治療是目前食管胃靜脈曲張的常規治療方法，是目前食管胃靜脈曲張破裂出血的一線治療技術。由於操作簡便、創傷小、急症止血效果可靠等優點，臨床應用廣泛。可重複性強，易於推廣，是目前食管胃靜脈曲張的標準化治療方案。
但是，EVL和ESI具有不可迴避的先天缺陷。儘管內鏡下套扎術或硬化劑治療可使食管粘膜及粘膜下層形成瘢痕，食管靜脈暫時消失，由於內鏡下治療尤其是目前流行的鏡下套扎治療－這種機械性結紮，不能充分阻塞連線食管旁及粘膜下的穿支靜脈，高壓的食管胃底周圍的血流可通過穿支靜脈流向粘膜下靜脈，使較短時間內重新形成食管胃底的靜脈曲張（圖-2）。故目前認為，內鏡下治療是一種有效的急症止血方法，但復發出血較高，遠期療效不肯定，切多需反覆多次治療，增加抄作創傷性，和經濟負擔。內鏡治療不是無懈可擊。
3、經頸靜脈肝內門體支架分流術（TIPS）
1989年德國放射學家richrer等將一種用於治療由肝硬變門靜脈高壓所致靜脈曲張破裂出血的介入放射學技術引入臨床。我院自1993年既開展了該項介入技術。 其方法經過二十餘年的臨床應用和隨訪觀察已為保守治療或內鏡治療無效的食管胃底靜脈曲張出血的一項實用介入技術。TIPSS 主要強調一切介入操作均在肝內進行, 其方法是經典的經頸靜脈入路, 在肝內建立部分性門體分流通道, 從而降低門靜脈壓; 並可同時栓塞曲張出血的側支迴圈, 達到既有分流又有斷流的雙重治療目的.
TIPSS具有重要優點：①創傷性小，可以在局麻下對急重症病人進行治療，child C 級病人可以忍受該手術，而且降壓效果確切，療效明顯；②由於分流通道的可調節性（採用氣囊擴張那支架），實現了按個體需要的個體化發那流，能在最大程度上緝拿少了過渡分流引起肝性腦病的不利因素；③在TIPSS操作中同時進行小口徑分流及門體斷流，有利於更大程度上發揮各自的治療優勢、減少副作用。
當前TIPSS在國內超於“平靜”的同時，歐美等國家的基礎和臨床應用則持續、平穩的發展。國外多組大宗TIPSS臨床應用研究結果表明，與內科方法相比，TIPSS對門靜脈高壓徵引起的急性消化道大出血；特別是胃底瘤狀靜脈曲張引發的大出血療效更加肯定，且聯合食道、胃底靜脈曲張的栓塞有利於再發出血的預防；與外科分流術相比，TIPSS創傷小、安全、施行相對簡單、而分流效果與外科分流術相同。因此，在急性消化道大出血時，內科治療無效，應將TIPSS列為治療方案之一。可以認為，在現有的肝硬化門靜脈高壓的治療手段中，TIPSS仍是一種很有價值的實用技術，且具有內、外科方法所不具備的優點。反觀國內的情況，部分學者從認識之初的振奮到目前的“冷落”狀況，原因是多方面的，期望值與實際效果之間的差距是主要問題。確實TIPSS應用初期部分患者適應徵掌握的相對較寬，造成了一定的盲目性；部分患者術後內支架發生狹窄甚至閉塞，特別是昂貴的費用並未帶來滿意的長期療效，也是造成目前相對停滯的原因之一。
術後分流道狹窄、再狹窄的問題，也是熱點，難點問題。雖經多方面努力，但目前尚未取得突破性進展。結果證明再狹窄的發生率隨時間延長而呈增加趨勢。並且術後狹窄主要發生在術後一年之內。可見，TIPSS術後狹窄及再狹窄問題已成為影響中遠期療效的主要問題和難點之一。近年覆膜支架的應用似能提高遠期通暢率，這一難點如果能被突破，TIPSS這一治療手段，有望被重新認識並獲得更加廣泛的應用。
4、經皮經肝組織膠介入性斷流術
由於內鏡治療的侷限性和TIPS遠期之架的的再閉塞，為介入性斷流術的發展提供了契機。該技術針對靜脈曲張及供血靜脈的解剖特點，栓塞徹底、合理，我院已應用150餘例，療效滿意。
TH膠為國產組織粘合劑，屬a－氰基烯酸酯類膠，其結構式a-碳原子上結合CN和COOR基團，使β位的碳原子具有很強的吸電性，在微量陰離子存在下，能產生瞬間聚合反應而固化。TH膠注入曲張靜脈內，血液迅速固化，血栓形成, 而後與組織鑲嵌在一起, 達到永久性閉塞管腔的目的。
TH膠為液態栓塞劑，經胃冠狀靜脈注射後, TH膠沿食管支和胃支經肌層間的穿支靜脈進入食管下端和胃底粘膜下曲張靜脈內, 同時阻斷了食管壁內、外的反常血流, 使門奇靜脈間的交通支徹底、永久性栓塞，以保證介入栓塞後的遠期療效。TH膠栓塞模擬如下圖：
圖 食管胃靜脈曲張區域性解剖及TH膠栓塞模擬。
圖：TH膠使曲張靜脈及其供血靜脈、粘膜下及食管周圍的供血靜脈完全栓塞。
5、影響TH膠栓塞遠期療效的幾個因數。
1） 重點栓塞賁門上、下5CM處的食管下段、胃底及賁門周圍的曲張靜脈
注射TH膠時應將導管插至胃冠狀靜脈遠端, 使TH膠灌注到食管下段和胃底賁門區所有血管分支, 使該處血管形，完全阻斷胃底和食管下段出血區的反常血流。賁門上3-5cm的食道下段曲張靜脈及賁門下5cm內的胃底曲張靜脈是門靜脈高壓合併靜脈曲張破裂出血的宜發部位，只有該部位永久性栓塞才能取得理想遠期效果。早在1979年Bengmark等曾報道使用氰基丙烯酸正辛酯行胃冠狀靜脈栓塞術,那時粘合劑用量僅為0.5-2ml, 主要栓塞胃冠狀靜脈主幹,曲張靜脈內鮮有栓塞劑充填,一旦新的側支形成, 曲張靜脈很快復發, 術後再出血高達35-55％[12,13]。本組TH膠用量4-22ml, 平均7.5ml, 不僅栓塞冠狀靜脈主幹,胃底賁門周圍的所有分支均要求TH膠充填。
根據我們146例病人的治療結果，可根據TH膠在血管內的充填部位範圍，將栓塞結果分為三種類型:1)食管-胃底型,栓塞較為徹底, TH膠充填於胃冠狀靜脈前後支、胃底賁門周圍血管及至少5cm以上的食管下端曲張靜脈內(附圖); 2)胃底-賁門型3, TH膠栓塞冠狀靜脈及胃底賁門部曲張靜脈但未達食管下段;3)主幹型, TH膠在胃冠狀靜脈主幹凝集，未達胃底賁門周圍(附圖)。
我們近4年的應用觀察結果表明TH膠栓塞達胃底賁門周圍血管或食管下段曲張靜脈者，再出血率小於10％, 而僅栓塞冠狀靜脈主幹者, 再出血率宜高達67％。提示食管下段和胃底部曲張血管的徹底栓塞是保證遠期療效的關鍵因素。
a b c
圖－2、TH膠3種栓塞型別：a.食管－胃底型；b.胃底型；c.主幹型
2） 聯合部分脾臟栓塞
門靜脈高壓時，門靜脈內60－70％的血流量來自脾臟，脾動脈栓塞可減少脾臟血流量和門靜脈血流量, 繼而降低門靜脈壓, 阻斷門靜脈高動力迴圈狀態。本組研究發現, 胃冠狀靜脈栓塞後基礎門靜脈壓升高8.6％, 脾臟栓塞後, 基礎門靜脈壓可降低19.5％。表明聯合介入治療後能明顯降低門靜脈壓。高寰等報道一組外科術中TH膠胃冠狀靜脈栓塞病例[8], 單純栓塞者再出血38.3％, 而聯合脾切除者再出血為 8.9％, 說明脾臟的高血流狀態影響冠狀靜脈栓塞的遠期療效。 我們主張脾臟栓要在50-80％, 以最大限度降低門靜脈壓,減少術後新生血管形成及曲張靜脈復發出血。但脾臟栓塞後的腹痛 發燒及腹水加重應引起重視並積極防治。
3） 合理應用內鏡下套扎及硬化劑治療
曲張靜脈栓塞較為徹底的食管-胃底型者, TH膠已充填於胃底賁門周圍血管及至少5cm以上的食管下端曲張靜脈內，可不必內鏡治療。但對TH膠未達食管下段的胃底-賁門型栓塞或僅為冠狀靜脈主幹栓塞者,內鏡下套扎或硬化劑注射可看做介入栓塞範圍的延伸和補充，此時因胃底部曲張血管已栓塞，阻斷了食管曲張靜脈的主要供血源，也將減低內鏡下治療的風險性。兩者結合療效：1+1〉2。
圖－3 聯合治療模擬圖
4）異位栓塞的預防
遇血流後TH膠固化時間為6-10秒, 由於曲張靜脈走行紆曲，血液流速緩慢， TH膠有足夠的時間在曲張靜脈內凝集、栓塞，一般都在食管下段及胃底賁門部曲張血管內聚集，不會流向遠處出現肺栓塞。但對曲張靜脈異常粗大、血液流速過快或存有異常粗大交通支病人，應謹防異位栓塞。此類病人我們主張：導管超選胃冠狀靜脈後，注入適量無水酒精或於胃冠狀靜脈起始部放入纖毛鋼圈部分阻斷胃冠狀靜脈血流後，再將導管越過鋼圈注射TH膠，以預防TH膠的快速 “順流”引至的異位栓塞。另外,在TH膠注射過程中, 若冠狀靜脈血流已阻斷,應及時停止注射, 避免返流引起門靜脈栓塞。本組僅在研究初期出現一例輕微肺栓塞,術中發現TH膠異位遊走, 及時停止注射, 未出現明顯不良後果。
6、TH膠灌注栓塞的技術優勢及術後轉歸
TH膠為含顯影劑的a-氰基丙烯酸正辛酯, 遇血後6秒鐘內固化、血栓形成,而後與組織鑲嵌在一起, 達到永久性閉塞官腔的目的。早在1983年我國學者劉效恭等就提出了開腹直視下TH膠胃冠狀靜脈栓塞術，術中胃冠狀靜脈插管將TH膠注射到食管下段和胃底部靜脈叢。證明TH膠為永久性粘堵劑, 栓塞後血管不易再通，其遠期療效等同於傳統的外科斷流術或分流術。但外科術中不能動態顯示TH膠在血管內的分佈, 不能及時發現可能存在的異位交通支，致命性肺栓塞時有發生[10]，限制了臨床推廣應用。
本技術採用X線監視下操作, TH膠注射後沿胃冠狀靜脈食管支和胃支向末梢流動, 最終充填於食管下端、賁門和胃底的曲張靜脈內, 使管腔實化, 徹底消除形成食管胃底靜脈曲張的反常血流。本技術保持了傳統PTO安全、簡便的微創特點, 但由於血管栓塞的徹底性和永續性，將提高PTO的遠期療效；與外科術中TH膠栓塞相比， X線下操作，能準確瞭解包括高位或異位側支在內的所有門奇交通支, 避免盲目注射引起的異位栓塞; 能實時觀察TH膠在血管內的流動範圍，通過調整注射速度和注射劑量, 使TH膠達到滿意的栓塞部位。
總之，內鏡下的硬化劑注射及套扎術雖能較好控制急診出血，但內鏡下治療主要是處理粘膜下的表淺血管，對食管胃底周圍靜脈、肌層的穿支靜脈難以完全栓塞，故復發出血率較高。近年我院針對內鏡下治療的侷限性，積極開展了經皮經肝組織膠灌注栓塞的臨床應用研究，部分病例結合必要的內鏡治療或經頸靜脈肝內門體分流術（TIPSS），形成了以介入斷流術為主（PTVE），介入分流術（TIPSS）和內鏡治療為輔的綜合治療模式，明顯提高了食管胃底靜脈曲張治療水平。
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