原發性肝癌的射頻消融治療
手術切除是肝癌最有效的治療手段，然而，受腫瘤的大小、部位、數量、肝功能等的影響，只有不到30％ 的原發性肝癌和10％ ～20％的繼發性肝癌有手術切除的機會。RFA 以其創傷小、患者痛苦少、安全有效、操作簡便等優點而越來越受到人們關注。從2O世紀6O年代開始不少學者進行了高熱對癌細胞殺傷作用的系統研究，大量實驗結果證明通過加熱技術使腫瘤組織溫度升高至41～45℃即可選擇性殺滅腫瘤細胞。1990年Rossi在豬肝臟進行射頻治療試驗，產生1、4～1、8 cm 的橢圓形壞死區，1992年McGahan應用單極探頭在B超引導下經皮穿刺豬肝臟進行射頻滅活試驗，產生壞死區l cm×2 cm為臨床應用建立了依據。1993年Rossi等首先報道了用射頻消融法(radio frequency ablation，RFA)治療人類13例原發性肝癌取得成功，目前RFA已經成為臨床常用的肝癌間質熱毀損治療的方法之一。
臨床上對於中、大型肝癌施行手術的風險大，手術切除的可能性小，對此類患者選擇合適的介入治療是非常必要的。Livraghi等對l14例共126箇中、大型肝腫瘤採用射頻消融治療。治療後60個病灶完全壞死(47.6％)，40個病灶絕大多數壞死(31.7％)，26個病灶部分壞死(20.6％)。腫瘤的大小和形態是治療成功的決定因素，在直徑3.1～5.0 cm、未浸潤腫瘤中完全壞死率為71％，接近完全壞死率為24％。中等大小和無浸潤的腫瘤治療效果顯著優於大而有浸潤的腫瘤，但在大多數後一類病例中亦可獲得完全或接近完全壞死的效果。對中、大型肝癌射頻消融是安全、可行的治療手段。
合併肝硬化的肝癌患者肝功能儲備降低，手術治療風險增大，患者手術後易出現肝功能衰竭，死亡的危險明顯增加。Curley等對l10例合併肝硬化的肝癌患者進行射頻消融治療，其中Child A級50例、B級31例、C級29例，對絕大多數此類患者射頻消融可取得有效的區域性控制，且併發症少。圍繞癌結節的硬化肝組織就象隔熱材料一樣，在射頻治療過程中增加了癌組織中的熱貯存，形成“烤箱效應”，從而增加壞死體積，因此在一些合併肝硬化的病例中，一次消融即可有效治療非浸潤腫瘤。
結、直腸癌的常見轉移部位是肝臟，由於有原發病灶的存在，手術治療對此類患者已不是最佳選擇，射頻消融可作為治療結、直腸癌肝轉移灶的有效方法。
一、基本原理及儀器裝置
1、基本原理
射頻發生器產生的高頻射頻波通過插入腫瘤組織中的電極針發出射頻電流，再經輔助電極形成迴路，通過周圍組織中的分子摩擦和離子逸散而產熱，區域性溫度可達90～100oC ，使正常組織細胞的雙層脂膜溶解，細胞內蛋白質變性，線粒體酶和溶酶體酶發生不可逆的變化，細胞內外水分丟失，導致組織發生凝固性壞死。最近研究認為RFA治療腫瘤的機制為：①高溫使靶區的腫瘤組織發生凝固性壞死，直接殺滅腫瘤細胞；② 高溫影響腫瘤細胞質膜的相變及流動性，從而影響細胞膜的各種功能；③ 高溫增加腫瘤細胞內溶酶體酶的活性，影響多種細胞器尤其是線粒體的正常功能；④ 高溫使腫瘤周圍的血管組織凝固，形成反應帶，從而減少或阻斷腫瘤血供，防止腫瘤擴散；⑤ 在腫瘤細胞發生凝固性壞死過程中，細胞膜等部位抗原暴露或腫瘤細胞免疫表型變化，可刺激機體產生特異性抗體，而殺滅或抑制腫瘤生長或擴散，即所謂的“內源性瘤苗”作用；⑥ 導致腫瘤細胞發生凋亡。
2、 儀器裝置
射頻治療系統主要由上位機、下位機和電極三大部分組成。上位機為PC機，主要用於術中實時監測電阻、功率、電極狀態等。下位機為射頻發生器，其頻率應大於300kHz，以避免射頻刺激神經和肌肉。電極由兩部分組成，即射頻治療電極和輔助電極，為避免熱沉積(heat sink)造成的輔助電極區面板損傷，應採用表面積大帶襯墊的多個輔助電極，且距治療電極不可太近。射頻電極是RFA的關鍵技術。根據電極設計、監測指標和射頻發生器功率的不同，可分Radionics、RITA及Radiotherpentics 3種類型射頻治療儀。
二、適應證和禁忌證
1、適應證：① 單發性惡性腫瘤，直徑一般小於6cm，3cm以下的效果最理想；②原發或繼發的多發性小肝癌，病灶最好少於3個；③ 大肝癌，肝功能ChildA級或B級，無黃疸或腹水等表現，或ChildC級經準備達B級；④ 手術未能切除、術後殘餘或複發性肝癌；⑤ 對化療、放療反應不佳或不能耐受者；⑥患者年齡較大(一般指大於70歲)，全身情況差，伴有糖尿病、高血壓或心臟病等不宜手術者；⑦移植術後出現的癌灶。同時要求患者血清總膽紅素低於51、3 μmol／L(3、Omg／L)，血漿白蛋白高於30g／L，凝血酶原時間一般過正常對照的50％ ，血小板大於70×10 ／L，無肝性腦病、頑固性腹水、活動性感染及肝外播散，妊娠試驗陰性 。
2、 禁忌證：① 巨大肝癌或瀰漫性肝癌；②肝門區腫瘤。③嚴重的心、腦、肝、腎功能不全；④凝血功能障礙，有嚴重出血傾向者；⑤感染處於活動期者；⑥肝功能C級，已有明顯黃疸、肝性腦病及頑固性腹水患者；⑦經常性發熱及惡液質者；⑧門靜脈主幹癌栓或肝外播散者；⑨妊娠的患者 。
三、術中方法學
在實時影像學引導下將治療電極刺入腫瘤。一般電極應放置到腫瘤的中央。展開多導電極，開始消融治療。治療可以使用功率控制、溫度控制、電阻控制及手動控制模式。根據腫瘤體積、血供等決定治療程式和時間。一般一個治療過程為8～15分鐘，較大病灶需維持25分鐘甚至更長。Arata等把靶區組織電阻突變(roll-of)作為達療效標準。消融完成後，電極探針退出距肝包膜2cm深處時應灼燒針道，防止術後出血和針道腫瘤種植。RFA術中操作技術主要應注意以下3方面：
1、 選擇最佳的影像學引導方式：目前國內外最常用的是超聲，熟練的影像學定位能力很重要。
2、選擇適宜的治療途徑：① 大多數可採用經皮途徑，特別是腫瘤直徑小於5cm者。② 位於肝表面的腫瘤更適合經腹腔鏡途徑，超聲探頭置於肝表面能發現術前檢查未發現的病灶，有報道術中發現率達37％。手助腹腔鏡可採用Pringle手法暫時阻斷肝動脈和(或)門靜脈血流，增加凝固性壞死灶的範圍，但此途徑的技術難度大，費用高。③開腹術中RFA，電極針放置方便，但術後恢復時間長。
3、 選擇最佳方式擴大壞死灶範圍：Goldberg等認為理想RFA治療壞死灶範圍應包括腫瘤周圍0、5～ 1、0cm的正常肝臟組織。射頻壞死灶大小與電流強度和持續時間正相關，與阻抗呈負相關，並與組織含水量、組織血流量以及加溫速度密切相關、目前有如下方案增大壞死灶範圍：①改進射頻發生器，使其輸出功率增加，而且Goldberg等最新研究表明使用脈衝射頻電流可以進一步擴大消融範圍；② 改進電極針，由單極變雙極、多極、通過增加射頻波與靶目標的接觸面積而形成更大壞死區；③ 射頻治療前在靶區注射生理鹽水。術中連續灌注生理鹽水或5％ 的高滲鹽水(1ml／min)，可增加電極有效面積降低周圍組織阻抗，有利於熱的彌散，從而使壞死灶增大；④使用中空迴圈冷卻電極，以降低射頻電極處的組織溫度，增加熱的彌散；⑤ 應用血管活性藥物或採用機械}生方法減少或阻斷腫瘤血供，增加凝固性壞死範圍；⑥在治療過程中，射頻能量應逐漸增加，從低能量開始，可使電極周圍組織的加熱固化過程緩慢進行，也有利於熱的彌散，減少組織炭化造成的不利影響；⑦與經皮無水酒精注射、冷凍、經皮肝動脈化療栓塞或手術切除等聯合應用，可增加壞死灶體積。
四、臨床療效
RFA治療後患者症狀可有不同程度改善。原發性肝細胞性肝癌治療後1、2、3和5年的生存率分別為94％ 、86％、68％和40％ ；轉移性肝癌效果不如原發性，1年後複發率可達50％ 。術後腫瘤復發因素有：①腫瘤大小；② 血管是否受到侵犯；③ 消融的範圍。復發與腫瘤數目無關。
射頻消融是一項新技術，臨床尚無長期隨訪結果。已發表的文獻，許多結果是用早期產品做的短期隨訪，並不能反映目前的技術進展。1996年，Oss等報告了他們7年內治療50例肝癌的經驗。39例HCC結節的長徑均小於3cm，11例肝轉移結節長徑均小於3、5cm。做1～8次治療，平均隨訪時間為22、6個月。已報告的1年、2年、3年和5年生存率分別是94％、86％、68％及40％。41％的HCC患者肝腫瘤復發，肝轉移患者僅有2例無癌生存，未見與治療相關的併發症。北京大學腫瘤醫院近3年來對144例原發癌及87例M。C計231例474個灶進行FA治療。全部病例經活檢或病理確診。原發性肝癌中80、0％(115例)為Ⅲ～Ⅳ期晚期病例。男性173例，女性58例、年齡24～87歲，平均58、8歲。腫瘤大小(每例最大灶)為1、2～10、8cm，平均數4、2cm。有61個肝腫瘤大於3、5cm，其中4例8～10、8cm巨大腫瘤為姑息性部分消融。以FA治療後1d或30d增強CT檢查作為評價腫瘤有效滅活的標準，本組227例肝腫瘤FA療效及隨訪186例生存率見表10-3、表10-4。
一般認為，RFA效果受腫瘤大小影響較大，直徑>5cm的腫瘤射頻消融後腫瘤完全壞死率不超過50％，所以大多數作者對於直徑>5-6cm的肝癌不推薦使用RFA。但是，第二軍醫大學東方肝膽外科醫院翟博等總結了441例失去手術機會的較大原發性肝癌(腫瘤最大直徑≥4 cm) 超聲引導下射頻消融後的治療結局和經驗。結果：射頻消融後腫瘤完全壞死率72、9 。與射頻消融有關的併發症發生率2O、9 ，嚴重併發症發生率9、5 。與射頻消融有關的死亡7例。隨訪1～62個月，359例患者的379個直徑≥4 cm 的腫瘤得到有效隨訪資料，其中302個腫瘤術後完全壞死，130個腫瘤隨訪期間區域性復發，區域性複發率為43、0 。腫瘤直徑4～5 cm者中位生存期27個月，1、3、5年生存率分別為78、2％ 、48、1％ 和17、6％ ；腫瘤直徑5～6 cm 者中位生存期為18個月，1、3、5年生存率分別為66、3 ％、36、4％ 和9、7％ ；直徑≥6 cm 者中位生存期為11個月，1、3、5年生存率分別為53、6％、28、1％ 和0。認為對於不可切除的較大原發性肝癌，射頻消融是較有效的區域性治療方法，但應嚴格把握適應證。
五、隨訪觀察
療效評價隨訪有些作者採用彩超觀察血供、監測腫瘤標記物變化、穿刺活檢等方法觀察療效。治療當時進行彩超檢查可有助判斷高血供HCC的療效，但對M。C並無幫助。超聲在判斷消融灶是否有腫瘤殘留或有無存活方面價值有限，僅可根據腫瘤大小變化及有無血流等提供參考；術後個月可見腫瘤呈強回聲，3個月後腫瘤開始縮小，若腫瘤周邊呈弱回聲，內顯示異常血流，常提示覆發，可行超聲引導下活檢，有助於識別腫瘤殘存；但超聲對發現消融灶旁的新病灶、微小病灶較靈敏。劉吉斌、Sobat等研究報道，FA後行超聲造影檢查有助於檢出殘存腫瘤，評價療效。
對FA療效的評價，常採用術後1個月及每隔3個月分別行螺旋CT增強掃查，以及時發現殘餘腫瘤或復發。1個月後CT顯示凝固壞死灶為邊緣清晰的低密度區，延遲影象可區別壞死灶與殘留腫瘤，術後2～3個月可見腫瘤逐漸縮小，6個月後進一步縮小，表明已機化。若瘤灶逐漸增大，消融區外周有腫瘤浸潤，則可確認區域性復發。復發腫瘤的形態和CT值隨腫瘤型別而不同，高血供腫瘤表現為消融的腫瘤邊緣或肝臟其他部位強化；低血供腫瘤表現為原消融區域增大，腫瘤邊緣結節狀生長，或在消融腫瘤邊緣有一低密度環。較系統的CT掃查還用於發現肝外病變，另外應用CT也可以瞭解腫瘤邊緣的療效。對較大腫瘤有必要在消融後24h內行增強CT檢查，可判斷消融是否完全、有無併發症，若發現病灶有殘留活性，可及時補充治療；而24h後CT檢查難以鑑別消融組織周邊形成的充血帶與殘餘腫瘤。以CT檢查為主，結合腫瘤標記物檢查以及彩超、腫瘤大小測量等，綜合評價腫瘤存活狀況，結果較可靠；對擬重新治療的病灶必要時仍需行多點穿刺活檢。目前的研究報道M及造影劑增強M檢查對判斷腫瘤殘存或復發靈敏性較高。
對術後患者積極隨訪的主要目的是儘早發現腫瘤復發，以便及時治療。若復發侷限於肝內，再次消融是有效的；出現肝外轉移或廣泛肝內病變，則應結合系統化學藥物治療或栓塞化療等綜合治療。
六、併發症
RFA適應證廣，發展快，但它有一定的死亡率和併發症，Livraghi等報道其死亡率為0、3％，總的併發症率為7、6％ ，不同治療途徑無明顯差異。Livraghi將併發症分為4種類型：熱損傷、機械性損傷、感染及其他原因不明的併發症。1997年美國心血管和放射學協會確定：RFA的併發症是指在圍手術期30天出現、或由延遲影像學確認的及可判斷為RFA引起的意外，凡不予治療可危及患者生命、導致其他嚴重意外或致殘以及延長住院時間的為主要併發症。其他則為次要併發症，常見的不需要治療的非預期的作用為副反應 ’ 。
1、 死亡原因
大量文獻報導RFA的死亡率約0、3％ ，導致死亡的常見原因有：消化道穿孑L、膿毒血癥、腫瘤破裂導致的大出血、膽管狹窄引起的肝功能衰竭及心肌梗塞等。
2、 主要併發症
（1）胃腸道穿孔：發生率約0、3％ ，常發生在既往有右上腹手術史、慢性膽囊炎病史、腫瘤距肝包膜在1cm以內且靠近胃腸道的患者，在RFA術後2～4天表現為腹痛、發熱、白細胞計數升高。結腸最易發生穿孔，胃、小腸相對較少發生。
（2） 腹腔出血：發生率約0、5％ ，出血易發生在肝硬化等患者，來源於消融區、肝轉移灶、針道、肝內血腫破裂等。
（3） 肝膿腫：發生率約0、3％ ，常發生於伴有糖尿病或膽道中有氣體者，術前應預防性使用抗生素，旦發生可行引流、抗感染甚至手術治療。
（4） 肝功能衰竭：發生率小於0、1％ ，往往由於術中多次射頻治療、為追求徹底滅活腫瘤或中心血管血栓形成等引起。
（5）針道腫瘤種植：發生率約0、5％ ，大部分出現在術後4～l8個月，易發生在腫瘤位置表淺致灼燒針道不便、腫瘤較深而行鍼刺活檢、AFP基礎水平高及低分化的患者。為減少發生應注意術中治療針位置變換及結束時拔針灼燒針道 』。
（6）肺部併發症：總髮生率約0、2％ ，多數發生於採用經皮治療途徑，如損傷肋問血管致血胸、誤傷胸膜致胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合徵等。其他主要併發症尚有膈肌麻痺、門靜脈血栓形成、膿毒血癥、急性膽囊炎、膽道損傷等。對於表淺腫瘤、難以放置電極針、手術時間過長或治療次數過多者，併發症明顯增多，而其中治療次數可明顯影響併發症發生率。
3、 次要併發症及副反應
（1） 疼痛：術中疼痛較常見，特別在腫瘤位置表淺或靠近肝門、使用輸出功率較大的脈衝技術時。疼痛的嚴重程度依賴患者痛閾高低，不易預測。疼痛亦有發生在術後即時或3天之內，如果3天后出現疼痛應通過檢查排除潛在併發症。
（2） 消融術後綜合徵：表現與流感相似，如低熱(一般不超過38、8℃)、全身乏力等。如果消融範圍很大，症狀可在術後很快出現，有時會持續2～3周，甚至高熱、昏睡。有學者認為此係消融過程中腫瘤物質大量釋放超過自身排洩能力造成，所以有人稱之為“腫瘤溶解綜合徵(tumor lysis syndrome，TLS)”。一般對症治療即可。
（3） 面板灼傷：在大面積輔助電極使用前常見，現已罕見。但有金屬移植物或消瘦者同時腫瘤表淺應特別注意，因為當局部溫度超過47℃時可造成Ⅱ度灼傷，超過52℃可導致Ⅲ度灼傷。
其他還有自限性腹腔出血、肝包膜下或肝內血腫、膽汁腫、膽道狹窄、膽囊壁增厚、肝動脈門靜脈瘻、伴有膽血癥的膽管門靜脈瘻、電極針不能取出、無症狀性胸腔積液等。努力改善操作技術，術後加強保肝、止血、抗感染等治療，應該可以減少併發症的發生。
七 評價與展望
微創介人治療已成為當今腫瘤綜合治療新模式下非手術治療的重要方面，RFA無疑將扮演一重要角色，甚至取代其他治療而一枝獨秀¨ 。RFA技術近10年來剛剛起步，還有待進一步完善和優化，很多基礎和臨床課題需要深人探索：①缺少系統的臨床前研究和多中心大樣本隨機臨床研究，以評估RFA對生存期影響、與其他不同治療手段的比較；②對直徑大於5 cm的腫瘤治療效果尚不理想；③缺乏有效監控手段，不能準確鑑別術後凝固性壞死和病灶殘餘；④RFA治療後殘留的受過刺激的腫瘤細胞的生物學特性受何影響，其轉移和浸潤能力是否發生了變化；⑤ 巨大肝癌行RFA時一次最大毀損的限量；⑥ 術後區域性復發及新發病灶的防治；⑦RFA與TACE等其他療法的結合，增加壞死灶體積時，對生存率的影響尚需進一步觀察；⑧ 隨著組織滅活範圍的增大，預期相應併發症也會增多，對併發症的預防和處理有待研究。RFA作為一種安全有效的治療腫瘤的新方法，在國內外臨床實踐中已得到認可。。引，極大地提高了腫瘤患者的生活質量，延長了生存期。也許將來RFA技術將取代傳統外科手術來治療小肝癌，可以肯定隨著技術改進、儀器裝置更新，這一腫瘤微創治療技術將在2 1世紀初取得長足發展。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。