近年來，射頻消融(radiofrequencyablation，RFA)治療肝腫瘤以其微創、安全、療效可靠而得到醫患雙方的認可，並已在國內外廣泛開展。但隨著病例數的增多和技術的拓展，其併發症防治問題漸引起重視。因此，我們對肝癌行RFA治療過程中可能出現的併發症要有一個全面、正確的認識和處理。本文根據我們在治療中所遇到的併發症並結合國內外文獻，探討肝癌RFA治療中的併發症及其防治措施。
一、一般概況
RFA作為微創治療肝癌的典型手段，由於其併發症發生率低、適應證廣、療效可靠等優點，越來越受到重視。
二、嚴重併發症及其防治
1、死亡：
肝癌行RFA治療的病死率比較低，主要由嚴重併發症引起。包括肝功能衰竭、出血、敗血症、膽管損傷、結腸穿孔、心包填塞等。患者在圍手術期發生死亡是RFA治療過程中最嚴重的併發症，為減少和避免患者的死亡，適應證的把握、術中術後的嚴密觀察處理及治療者的經驗積累應該有助於減少這類情況的發生。對嚴重併發症的儘可能早發現、早治療也是一個非常重要的方面。
2、腹腔內出血：
由於RFA電極較粗，在刺傷肝內較大血管、患者凝血功能障礙的情況下極容易發生出血。出血可以發生在肝包膜下、瘤內、肝內及針道。
大部分出血能夠自行停止，但如果穿刺損傷較大血管就有可能引起致命性的大出血。術前檢查和糾正異常凝血功能是不可缺少的環節，必要時可以推遲RFA治療的時間。在治療過程中，在超聲引導下置人的射頻電極應當避開肝內大血管，儘量通過較多的周圍正常肝組織使針道周圍有足夠的支援。在治療結束燒灼針道時注意電極緩慢拔出達到充分的止血。這些方法均能減少出血尤其是大出血的發生。在射頻治療結束後應常規監測患者生命體徵和血常規，如發現有腹腔出血，可通過多普勒超聲檢查針道以分辨出血是由靜脈還是動脈破裂引起。對腹腔內出血的早期處理主要是保守治療，包括輸血、補液等，大部分出血均可自行止血和吸收，嚴重者可進行經動脈栓塞治療或手術處理。
3、胸部併發症：
胸部併發症是RFA治療肝腫見的。臨床多見血胸、氣胸、胸腔積液等，也有膈疝、心包積液、積膿等報道。這些併發症一般出現在右肝腫瘤消融後，尤其是靠近膈肌的腫瘤。主要原因可能是穿刺時損傷了肋間或膈肌的血管和使用較粗的射頻電極，加之患者合併有肝硬化，術後凝血機制差引起胸腔出血；或穿刺時呼吸動度大，損傷肺組織引起氣胸；或者當病灶近膈肌而行RFA治療時，熱力易經膈肌傳導達胸膜側，引起較強烈的胸膜反應，發生血性胸水和單純性胸腔積液。
針對胸部併發症，目前我們的做法是對病灶近膈肌者及術後有肺部症狀者術後1～5d常規攝胸X線片，當發現有少量氣胸或積液時不需特殊處理，一般不會有嚴重的後果，不會影響療效。如肺壓縮超過1／3或呼吸困難明顯者應立即穿刺排氣或胸腔閉式引流。大部分情況通過保守治療均能痊癒；而心包積液或積膿可用經皮穿刺引流就能取得不錯的療效。
對胸部併發症的預防，主要在穿刺路徑上進行規避，穿刺針儘可能避免穿入胸腔，在完全無法避免時，也可考慮建立人工胸水的方法以減少因穿刺引起的併發症。
4、膿腫：
肝膿腫主要發生於膽腸吻合術等膽道異常或免疫力下降的肝癌患者，其主要原因為膽腸吻合後肝內小膽管有細菌存在或病灶復發引起膽道梗阻，RFA治療後壞死的病灶易合併感染形成肝膿腫。肝膿腫可引起敗血症、感染性休克，並可進一步發展為多器官功能衰竭甚至死亡。它一般出現在RFA治療一週後，也有出現在治療後5個月。對這些易發生肝膿腫的高危患者，RFA時均建議進行預防性抗感染治療，甚至有學者建議對這些高危人群行RFA治療後接受3個月的抗感染治療。腹腔感染較肝膿腫少見，治療中嚴格無菌操作是防止腹腔感染的關鍵。
在RFA治療後出現發熱、白細胞升高、治療區域內發現氣體時診斷肝膿腫並不難。但有些患者術後僅有低熱而無其他症狀或者僅有輕微不適感時，肝膿腫往往不容易早期診斷，因為在這種情況下容易和RFA治療後腫瘤壞死造成的發熱混淆，甚至有的患者在行消融治療數月後才出現發熱。因此，對於發熱持續超過2周，應考慮可能有膿腫形成。早期明確診斷後，在採用適當的抗菌素治療及經皮針吸或經皮引流術後，大多數肝膿腫均能治癒。
5、膽管損傷：
膽管損傷包括膽管狹窄、膽管血腫或出血、膽瘻等，其發生率為0、1％～1、0％。根據損傷的原因也可分為穿刺時的機械損傷和治療時的熱損傷。RFA治療中損壞病灶周圍小膽管，由於向近肝門側引流不暢，轉而流向壓力較低的穿刺道，經面板溢位，形成膽瘻。因此，行RFA治療時，如合併梗阻性黃疽，除非膽道梗阻得到有效解除，否則應視為禁忌證。在腫瘤臨近大膽管時，由於要考慮治療區域儘量完全包含腫瘤及其周圍1、0的安全邊緣，極易損傷大膽管，這就需要我們全面考慮療效和併發症間的關係並決定治療方案，從而達到療效和大膽管安全的目的，這也與操作者的技巧及經驗密切相關。位於第一肝門區的肝癌，在治療過程中引起的肝門部膽管損傷可導致嚴重的梗阻性黃疸。有學者通過對膽管灌注冷等滲鹽水降溫以減輕膽管的損傷或預防f生置入支架，取得一些效果；但前者還缺乏大樣本結果的支援，後者又存在術後引起感染的憂慮。在此種情況下，我們認為應儘可能選擇手術切除或肝血管栓塞介人治療，或在腹腔鏡超聲引導下行RFA治療。
在臨床上嚴重的膽管損傷發生率並不高，大部分膽管損傷表現為消融部位膽瘻、膽道狹窄、膽管末端擴張或形成膽汁瘤，一般行保守治療或不需處理。對部分膽管狹窄伴梗阻性黃疸的患者，可以行經皮肝膽管引流術、膽管內建管引流或支架置入。
6、鄰近臟器的損傷：
當腫瘤位於肝臟周邊或鄰近重要組織時，容易引起周圍臟器的損傷。尤其為追求熱凝的範圍達到腫瘤的邊界外0、5～1、0cm安全距離時，更容易引起周圍組織的熱損傷。在這些區域進行RFA治療時，要慎重考慮治療時的安全陛。最常見的鄰近臟器損傷有結腸穿孔、胃穿孔、十二指腸穿孔、膽囊與膈肌損傷等。當上腹部有手術史，考慮腹腔內有粘連時，行經皮RFA治療風險較大，在此種情況下，建議儘可能在腹腔鏡超聲引導下行RFA或開腹RFA，也可以選擇手術切除或肝血管栓塞介入治療。
另外，鄰近臟器尤其是空腔臟器的熱損傷還存在一個遲發現象。具體表現為RFA治療後數日才出現症狀，我們早期就遇到I例患者在RVA治療後7d才出現結腸穿孔。發生的原因為熱傳導致使腸壁受損、壞死，但又不同於機械性損傷，腸壁的壞死脫落需要一定時間，因此表現為遲發性的空腔臟器穿孔。
對於鄰近臟器損傷的預防，一是掌握好RFA治療的適應證，尤其對鄰近肝表面、膈頂及有上腹部手術史的病例選擇合適的方式。二是一定要藉助影像學的引導實施穿刺和治療。三是術後加強對患者的觀察，早期發現並做相應治療。也有學者嘗試建立人工腹水把肝臟和周圍臟器隔離。
7、肝功能不全：
RFA作為肝癌的一種區域性治療手段，相比較手術對肝功能的損害較小，主要表現為氨基轉移酶的一過性增高，部分患者術後黃疸指數升高，甚至出現黃疸。原因為RFA使癌灶周圍正常肝細胞壞死，出現一過性肝功能受損，引起氨基轉移酶升高或黃疸。射頻治療後出現肝功能失代償較少見，發生率<0、1％。肝功能失代償往往和膿毒血癥伴隨而來，引起的原因與rfa治療後的腹膜炎、肝膿腫、門靜脈血栓形成或消融體積過大有關。也有文獻報道對肝硬化失代償肝癌患者行rfa治療，均順利完成治療。
對於肝功能B級的大肝癌(直徑>5、0cm)患者，建議治療時不要追求一次將病灶完全毀損，可分2～3次完成；否則由於治療時間長，壞死組織多，對癌周肝組織損傷多，術後易發生肝功能不全甚至衰竭。對肝功能ChildC級者在消融前使用保肝藥物、消除腹水、糾正低蛋白血癥和異常凝血功能等，使其肝功能基本達到ChildB級後再治療能有效地提高治療的安全性。
8、其他嚴重併發症：
電極板皮膚燒傷、腫瘤針道種植轉移等在臨床中均能遇到。在RFA治療前注意在肌肉厚實處貼好面板電極板、儘量選用大面積電極板，均可減少和預防面板燒傷的發生。腫瘤針道種植轉移發生率不高。雖然早期有文獻報道通過活組織檢查表明RFA有比較高的種植轉移；但在其他報道中腫瘤種植轉移發生率不高，在一個多中心研究報告中統計其發生率為0、5％。注意對電極針道進行燒灼凝固是減少針道種植轉移的有效措施。其他還有腎功能衰竭、心臟併發症等，注意做好圍手術期管理是預防此類併發症的關鍵。
三、輕微併發症
輕微併發症和嚴重併發症相類似，差別在於嚴重程度不同，這些併發症不需要特殊處理，但需要注意觀察，也需要了解它的危險因素和預防措施。包括疼痛、發熱、無症狀的胸腔積液、膽汁瘤、肝靜脈血栓形成等。
隨著肝癌RFA治療的普及，併發症的發生也會增多，熟悉其發生的原因及其處理措施將有助於增加RFA治療的安全性。我們認為，RFA治療肝腫瘤的併發症率較低，且多數是可以預防的。肝硬化失代償肝癌患者行rfa治療，均順利完成治療。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。