自90年代初開始出現電視輔助胸腔鏡手術(Video-assisted thoracoscopic Surgery, VATS)以來，VATS逐漸開始作為一種成熟的手術被廣泛的應用。我院自1996年12月至2006年12月對856例自發性氣胸，外傷性血氣胸患者進行了VATS，取得了較滿意的療效，現報告如下。
1、臨床資料
856例患者中，男性756例，女性100例。年齡146-7-80歲，平均年齡36.6歲。自發性氣胸636例，其中反覆發作422例，首次發作214例。外傷性血氣胸220例，其中擠壓傷92例，銳器刀傷90例，胸部鈍性傷20例，混合損傷18例。右側452例，左側364例，雙側40例。合併肋骨骨折103例，肺大皰48例，肺裂傷 10例，張力性氣胸5例，伴有休克症狀134例。
2、方法
患者均採用靜脈複合全身麻醉，雙腔管氣管插管，單側手術取健側側臥位,同期雙側手術取仰臥位。麻醉成功後，常規消毒胸部手術野，大多患者採用患側腋中線第6肋間作1cm切口，置入10mm胸腔鏡套管針(Trocar)，經套管插入胸腔鏡，依次檢查全胸腔，查明病變部位，再以10mm Trocar經第4或5肋間腋後線置入肺抓鉗，翻動或牽引肺組織，以增加顯露，而後經第3或第4肋間腋前線置入10mm Trocar，送入電凝器、鈦夾鉗及吸引器等，根據病變部位與操作方例，前後Trocar可交替更換操作器械。
操作過程中，遇有粘連帶時電凝切斷，以增加顯露。肺萎陷滿意後，探查病變部位，根據需要作相應手術。如肺大皰可在基底部用鈦夾鉗閉或用圈套器套扎。若基底部較寬的肺大皰，可用多個鈦夾從大皰基底部正常肺組織邊緣開始間斷夾閉。血氣胸病人除夾閉肺大皰外，還要清除胸腔內凝血塊，電凝和鈦夾止血。術後均經第6肋間腋中線原切口置入胸腔閉式引流管。拔氣管插管前吹肺,使其膨脹。
3、結果
856例患者中853例手術獲得成功，3例VATS完成有困難而中轉開胸。其中1例為胸膜粘連嚴重，1例為多處肺裂傷且近肺門處，1例為外傷性血氣胸並心包裂傷，右心房損傷。胸腔鏡下處理胸膜血管壁41例，縫合肺15例。手術中患者生命體徵平穩，無心律失常及明顯的血壓波動。術中基本無出血，手術歷時45-180分鐘，平均手術時間86分鐘。胸腔引流管放置時間24-48小時，引流液20-100ml，拔管後基本能下床活動，自理生活，3-8天出院，平均住院時間6.8天。囑半月至1個月複診，隨訪2-24月，所有病人上肢活動自如，無死亡及併發症的發生。
4、討論
電視胸腔鏡手術在國外已廣泛應用於自發性氣胸、交感神經節切除、肺良惡性腫瘤、食管良惡性腫瘤、胸外傷及心臟等10餘種手術[1]，在國內的應用範圍目前也在不斷擴大，逐漸推廣、普及。VATS治療血氣胸，具有時間短，創傷小，恢復快及併發症少等優點，是一種安全有效、微創的治療方法。
4.1 VATS能一次性處理胸壁、肺及肋間血管損傷。胸腔鏡的直視效能幫助吸盡胸腔積血，徹底地清除血凝塊及胸腔內異物，準確地判斷胸壁血管、肋骨及肺損傷部位，範圍，程度，尤其是可以用分離鉗等檢查肺損傷的深度，及時決定手術方式並且能夠迅速地利用電凝，鈦夾，縫扎處理胸壁血管的出血，縫合或Endo-GIA夾閉肺的出血及裂傷，亦可在胸腔鏡小切口開胸行肺修補或肺葉切除。對多根多段肋骨骨折可行鋼絲懸吊外固定處理，能迅速恢復胸壁外型和功能，有效的改善呼吸和迴圈。
4.2 自發性氣胸應儘早施行VATS治療，通常複發性氣胸第3次發作和
持續肺漏氣>7天，即應行VATS，既能避免胸內粘連，增加手術難度，又能防止醫療資源的浪費。肺大皰的處理應首選內鏡縫合切開器切除，對於多發性肺大皰和皰性肺氣腫，適當輔助小切口行肺大皰切除或肺葉切除術，療效既確切又降低手術費用。術中仔細探察，確切處理肺大皰和充分的胸膜固定術，是防止VATS術後復發的關鍵。
4.3 術中有關技術的處理體會：⑴附加小切口的使用：無論是自發性還是
外傷性的血氣胸伴有休克症狀者，表明胸腔內的出血量較大，胸內均有不同程度的凝血塊，對這類患者進行VATS時，可考慮附加胸部小切口。在小切口中使用常規胸外科器械，既能徹底清除胸內凝血塊，使手術更安全快速，又可避免意外情況的發生。⑵肺大皰的處理：目前VATS有許多處理肺大皰的方法，據報道有電凝、鐳射、氬氣刀切除凝固大皰，圈套器及內腔鏡切開縫合器等[2]。我們嘗試採用鈦夾間斷夾閉法，在大皰基底部完全閉合，有效地防止區域性大皰漏氣與復發。當肺復張時又有足夠的抵抗力，尤其運用於多發性肺大皰，能更好地保留肺組織。⑶胸膜粘連術的應用：對氣胸血氣胸病人術後，為減少復發的機會，需行胸膜腔粘連術。Daniel[3]應用滑石粉直接噴灑法使胸膜腔閉合達100％。本組使用1％碘伏塗搽壁層與髒層胸膜表面(主要是第1-5肋範圍)及葉間隙，使其產生化學性炎症，閉合胸膜腔，經隨訪沒有復發病例及其它不良反應。
4.4 VATS術中能徹底地清除胸腔積血，血凝塊及異物，減少對胸膜腔的
刺激，減少血塊的機化和膿胸的發生。術畢檢查創面有無出血及鏡下依次拔除Trocar，檢查穿刺孔有無出血，減少繼發性出血的發生。在肺修補後，注水膨肺檢查有無漏氣，是必不可少的步驟，防止術後氣胸的發生。引流管理想位置的放置，能有效防止胸腔積液等併發症。術後應加強呼吸道的管理，肺功能欠佳的患者可延長機械通氣時間，帶管回ICU。胸腔閉式引流管多在48小時拔管，最長3-5天拔管。合理使用抗生素。VATS手術後患者恢復遠較開胸手術者為快，併發症也較少。本組無一例併發症發生。
VATS治療外傷性血氣胸，自發性氣胸具有清洗徹底，創傷小，恢復快，
併發症少等優點，是一種治療血氣胸安全有效，微創的治療方法，尤其對外傷性血氣胸的胸內損傷，出血部位能進行及時準確有效的診斷和治療，使胸內手術簡單化。
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