心房顫動（房顫）和冠心病均為常見的心血管疾病，有著某些共同的危險因素，如糖尿病和高血壓。另外，冠心病中的某些臨床情況，如心肌梗死和心力衰竭，亦是房顫的危險因素。因此冠心病是房顫最常見的併發症之一，臨床上約有20％～30％的房顫患者合併冠心病。
臨床醫生要處理這兩種疾病並存的情況時常處於兩難境地。房顫需要口服抗凝劑（主要是華法林）減少缺血性卒中；而在合併有冠心病的患者，尤其是需行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、或罹患急性冠脈綜合徵（ACS）的患者，則需要同時長期抗血小板治療以減少冠狀動脈事件。因此，在這類患者如何平衡卒中與出血的風險就成為現實的話題。此前，單純的房顫抗栓，或ACS/PCI的抗凝治療，在各自的領域都有相關的指南以指導臨床實踐。但這些指南，都未涉及房顫合併冠心病患者的抗凝方案。為此，歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）、歐洲心律協會（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）及歐洲經皮心血管介入協會（EuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularIntervention，EAPCI）依據已發表的相關文獻，聯合制訂了房顫合併冠心病或行PCI患者抗凝治療的專家共識。
指南涉及的抗栓藥物有：華法林（warfarin）、阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（GPI）、比伐盧定（bivalirudin）；針對穿刺血管的部位、支架內血栓的風險、卒中的風險及出血的風險等因素（表1），制訂出相關的建議。這一建議總結於表2，具體如下。
房顫患者行擇期PCI
（1）房顫患者行擇期PCI時，儘量選擇使用裸金屬支架。藥物洗脫支架僅限於某些特定的條件下使用，如長病變、小血管病變、合併糖尿病等。使用裸金屬支架時，前4周需要三聯抗栓治療，即華法林（維持INR2.0～2.5）+阿司匹林（≥100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）。第2~12個月，使用華法林+氯吡格雷（或阿司匹林）。使用阿司匹林時，可酌情使用質子泵抑制劑（PPI）以預防胃腸道出血。
（2）使用藥物洗脫支架時，雷帕黴素洗脫（sirolimus）支架，三聯抗栓需使用3個月；若為紫杉醇洗脫（paclitaxel）支架，則需使用6個月。酌情使用PPI保護胃腸道。
（3）對於血栓栓塞風險中到重度的患者，不應停用華法林，繼續維持INR於2.0～3.0。儘量選擇橈動脈作為穿刺血管。
（4）對於血栓栓塞風險高的患者，如果華法林需停用48小時以上，則需使用肝素替代。也可以皮下注射低分子肝素（達肝素或依諾肝素）以替代。但在使用肝素或低分子肝素時，雖然華法林已停用，但其藥效還在（可維持3～5天），因此可能會促使出血的風險升高。更為可行的方案是，先短期停用華法林，讓INR降至治療範圍的低限時，再行PCI較為安全。
（5）當華法林與抗血小板藥聯用時，要特別注意調整其劑量，使INR維持於2.0～2.5。
非ST段抬高型ACS
（1）所有非ST段抬高的ACS患者，不論是否行PCI，都建議使用雙重抗血小板治療，即阿司匹林+氯吡格雷。如果同時合併房顫，且卒中風險高，則需加用華法林。
（2）如果行急診PCI，往往是先使用阿司匹林+氯吡格雷+肝素（普通肝素或低分子肝素均可）。肝素也可用比伐盧定取代。另外，可酌情加用GPI。此時必須停用華法林。比伐盧定或GPI也只能在INR不超過2的條件下使用。建議PCI術中儘量選擇使用裸金屬支架。藥物洗脫支架僅限於某些特定的條件下使用，如長病變、小血管病變、合併糖尿病等。但如果是血栓栓塞風險高的房顫患者，則最好不要停華法林，即使INR仍高達2.0～3.0，只要採用橈動脈路徑，仍然是安全的。
（3）對出血風險低的患者，三聯抗栓治療需使用3～6個月。對於血栓栓塞風險高的患者，則需聯用華法林+氯吡格雷12個月。如果不能使用氯吡格雷，則以阿司匹林75～100mg/d替代，可同時加用PPI、H2受體拮抗劑或抗酸藥以保護胃腸道。
（4）若華法林需與氯吡格雷或小劑量阿司匹林聯用時，要十分小心地調整華法林的劑量，使INR維持於2.0～2.5。
急性ST段型抬高心肌梗死（STEMI）的直接PCI
（1）房顫患者出現急性STEMI行直接PCI時，通常先使用阿司匹林+氯吡格雷+肝素（多為普通肝素）。如果冠脈內血栓負荷高，可加用GPI（常用阿昔單抗，abciximab）。假如不能使用肝素及GPI，可用比伐盧定替代。也可於術中使用抽吸導管作吸栓治療。此時，需停用華法林。當INR超過2時，不能使用GPI及比伐盧定。
（2）術中肝素用量的原則為：同時使用GPI的患者，維持啟用的凝血時間（ACT）達200～250秒；未使用GPI的患者，維持ACT達250～300秒。
（3）建議PCI術優先選擇橈動脈作為血管徑路。
（4）對出血風險低的患者，三聯抗栓治療需使用3～6個月。對於血栓栓塞風險高的患者，則需聯用華法林+氯吡格雷12個月。如果不能使用氯吡格雷，則以阿司匹林75～100mg/d替代，可同時加用PPI以保護胃腸道。
高出血風險患者的抗栓策略
（1）當INR為2.0～3.0時，PCI血管徑路首選橈動脈途徑。對於非ST段抬高的ACS，依諾肝素也可用磺達肝素（fondaparinus）代替。
（2）肝素+GPI可以使用比伐盧定替代。
（3）三聯抗栓方案使用時間不能過長；藥物洗脫支架僅限於某些特定的條件下使用，如長病變、小血管病變、合併糖尿病等。如果是裸金屬支架，三聯抗栓使用2～4周即可。如果是藥物洗脫支架，則三聯抗栓需使用3～6個月。之後單純口服華法林。為了縮短使用抗血小板藥的時間，可以考慮使用第二代或第三代藥物洗脫支架。對於部分經選擇的患者，如果心血管事件風險高，可以在口服華法林的基礎上，加用氯吡格雷（75mg/d）。
房顫患者合併冠心病的其它情況
（1）對於血管病變穩定的患者，只須口服華法林即可。不必在華法林的基礎上，再加用抗血小板藥。
（2）年齡低於65歲的患者，如果無器質性心臟病，為孤立性房顫，CHADS2評分為0，則血栓栓塞風險低。對於此類患者，如欲行PCI，按常規抗血小板治療即可。
（3）出現ACS後，不論是否行PCI，都需使用阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療12個月。之後單純服阿司匹林即可。
結語
2009年ESC/EHRA/EAPCI房顫合併ACS或PCI圍術期抗凝治療專家共識是第一個同時關注房顫及冠心病抗栓治療的指南。由於針對這一特定人群的臨床試驗並不多，因而這個指南必定有待改進的空間。隨著今後相關臨床證據的增多，相信在今後的修訂過程中，指南必將日益完善。
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