三叉神經痛系三叉神經分佈區內反覆發作陣發性劇痛的一種疾病，原因不明,也可繼發於其他疾病。是常見的疼痛性疾病，嚴重影響患者的生活質量。該病的診斷容易，治療較困難。一般的患者可以採用口服藥物治療，藥物治療無效的重度患者可選擇半月神經節化學毀損術、射頻熱凝毀損術和微球囊壓迫術。其中，半月神經節射頻熱凝術的創傷較輕，療效確切。但由於卵圓孔位置較深，解剖變異較大，周圍重要結構較多，傳統經皮盲目穿刺法難於準確到位，併發症較多，治療效果欠佳，使得這一微創技術難以普及。通過CT引導可以提高穿刺的準確性，提高療效，避免併發症。
一、歷史回顧
1968年， Letcher和Goldberg在對α和β神經纖維進行實驗之前， 證實了射頻電流和熱凝對較小的Aδ和C神經纖維的影響。 這些研究構成了用射頻電損傷進行治療的神經生理學基礎。70年代初開始用射頻電流經皮選擇性熱凝半月神經節治療三叉神經痛，取得了滿意的治療效果。由於傳導痛覺的無髓鞘細纖維在70°C-75°C時就發生變性，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受更高的溫度。這樣就能利用不同神經纖維對溫度耐受的差異性，有選擇性地破壞半月神經節內傳導面部痛覺的細纖維，而儲存對熱力抵抗力較大的傳導觸覺的粗纖維。
近年來，影像醫學、射頻技術和計算機技術的發展，為影像介入引導下微創治療三叉神經痛提供了條件，射頻熱凝毀損術已成為治療三叉神經痛的重要方法。這種微創手術多在保守治療無效的情況下被採用，它通過三叉神經根刺激術和溫控凝固術的微電子技術的發展，特別間斷脈衝射頻熱凝技術的出現而變得更加精細和安全。CT引導射頻熱凝術治療三叉神經痛已被廣泛應用，我科每年用此方法治療患者約800餘例，顯著提高了療效和安全性。
二、患者選擇
1、年老體弱的不適合微血管減壓術治療的三叉神經痛患者；
2、微血管減壓術後復發的患者；
3、長期服用較大劑量的卡馬西平或/和苯妥英鈉的患者；
4、不願意接受微血管減壓術治療的患者；
5、一般狀況好的較年輕病人可採用三叉神經根的微血減壓術；
6、控制性凝固術治療後復發病人：可再次進行凝固治療；
7、微血管減壓治療後復發的病人：可採用控制性熱凝術。
三、術前準備
1、CT冠狀及軸位掃描卵圓孔和顱後窩，觀察腦橋小腦角部位。除外三叉神經周圍腫瘤引起的繼發性疼痛，診斷為原發性三叉神經痛。必要時增強或MRI掃描排除顱內病變；
2、術前一天停止卡馬西平和苯妥英鈉或減量；
3、伴有焦慮和抑鬱症狀者，給與抗焦慮藥和抗抑鬱藥治療；
4、對患有高血壓或/和冠心病患者給與內科治療，調整血壓至正常水平；
5、糖尿病史者降血糖降至正常；
6、收住病房，常規檢查血、尿常規，凝血功能、心電圖、血壓、血糖，肝腎功能和神經系統檢查；
7、向患者和家屬交代治療方法、預期效果和可能發生的併發症，並簽署知情同意書。
四、手術操作方法
1、穿刺入路：多采用前側入路穿刺法。
2、術前給藥：術前半小時肌肉內注射阿托品0、3毫克，安定5毫克。
3、體位：患者仰臥於CT床上，連續監測心電圖、血壓和血氧飽和度。
4、穿刺點：穿刺點選在患側口角外方相當於上頜第2臼齒之上接近顴骨下緣。
5、穿刺卵圓孔：
面部消毒，鋪巾，連線相關電極以作負極。用1％利多卡因局麻後用射頻套管穿刺針穿刺，按CT掃描選擇的穿刺路線和角度進針，在CT監控下分段進針，直至穿刺至卵圓孔，回吸無腦脊液或血液流出，注射10％優維顯或歐乃派克 l ml，掃描確認造影劑分佈在半月神經節內。
6、電刺激試驗：
施以50Hz，0、1～0、3mV電流刺激試驗，根據患者反應可適當調整穿刺針深度和方向，使三叉神經相應分佈區域產生麻脹或跳痛感，證實穿刺部位準確。
7、連續射頻熱凝：
啟動射頻電流使產生熱度。溫度升至60°C後面部相應區域面板出現明顯紅斑，直至70-80°C，相應區域出現麻木，疼痛消失。可以根據不同的疼痛範圍及疼痛程度調整熱凝時間和溫度。常用的是先給60°C熱凝，持續60秒，然後在給與70-80°C，持續60-240秒。
8、脈衝射頻熱凝
近年來應用的脈衝射頻熱凝技術是給與的熱凝溫度不超過42°C，連續120秒的間斷脈衝頻熱，與傳統的射頻熱凝術相比，其組織的損傷程度較輕，由於損傷溫度較低，對於運動神經的損傷較輕，發生的併發症的可能性低。但目前脈衝射頻熱凝技術的長期療效還有待評估。
9、術後觀察指標：
一般在手術後當日、第7日、第6月和第12月用電話、信件隨訪，分別記錄穿刺治療操作時間、疼痛VAS評分、疼痛緩解度、生活質量評分和併發症情況。採用視覺模擬疼痛評分(VAS)對疼痛測定疼痛強度，由患者口述醫生記錄，無痛時的VAS值為 0，最劇烈疼痛時為10。VAS值1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。
10、運用誘發電位監測
射頻熱凝術的關鍵在於穿刺針能否準確地到達三叉神經半月神經節內，常從前側方入路進行穿刺。運用誘發電位監控半月神經節射頻熱凝過程，能精確定位和限定毀損區域和判斷毀損程度，提高射頻療效。
(5)與放射科醫生密切合作
CT引導下半月神經節毀損術是一項疼痛介入手術，放射科醫生髮揮著重要作用，應注意與放射科醫生密切合作，選擇合適的穿刺點及穿刺路線。體表穿刺點選擇傳統的前側入路進針點，該區域無大血管及神經，為便於觀察進針時針體位置，穿刺針的針柄應與CT機架平行，便於引導時觀察針柄。穿刺的角度及深度採用自制定位器測量，進針過程中不斷進行CT掃描，調整進針方向，確保進針路線準確。進入卵圓孔後，嚴格控制進針深度，動作要輕柔不可以過猛過深。
五、禁忌症
1、不合作者，包括精神失常者。
2、穿刺部位的面板和深層組織內有感染病灶者。
3、有出血傾向或正在進行抗凝治療者。
4、對局麻藥過敏者。
5、低容量血癥者。
6、嚴重的心、腦血管疾病的不穩定期。
六、併發症
1、面部麻木
射頻熱凝術後發生面部感覺減退和麻木者較普遍，有的患者有面部異樣不適感覺，是觸覺神經纖維損傷後的表現，但患者能理解為治療反應，但須術前向患者交代清楚。長期存在的面部感覺障礙大約為12％。痛性感覺缺失在最近的文獻報道中出現率僅為0、2％～5％。
2、角膜反射遲鈍或麻痺性角膜潰瘍
是射頻熱凝術的常見併發症，術後角膜感覺減退，同側角膜反射遲鈍或麻痺性角膜潰瘍，多由於進針過深有關，在CT引導下射頻熱凝毀損術由於定位準確，發生較少。
3、咀嚼運動障礙
咀嚼無力或張口受限，多於射頻熱凝的溫度過高和持續時間過長嚴重損傷三叉神經的運動纖維有關。一般當溫度控制在80°C以下時，較少發生。
4、視力減退、複視
穿刺方向偏內、偏深誤傷視神經引起視力減退、誤傷動眼神經或滑車神經引起復視等。
5、其它併發症
可發生口角流涎、術後患區竄跳感、面部帶狀皰疹等併發症。嚴重併發症的發生率(永久性的大腦功能缺失、麻木、顯著的感覺異常)有時可達3％。
併發症的主要原因是穿刺不準確，穿刺針損傷了鄰近組織所引起，或者是由於穿刺針位置不合適，損傷了鄰近組織。在反覆盲目穿刺時這些意外的情況是難以避免的。因而，提高穿刺準確性是規避併發症的主要途徑，在CT的監視和引導下穿刺則可以確保穿刺的準確性，並通過觀察造影劑擴散的範圍預先判斷針尖的位置和將熱凝毀損的範圍，這樣就可以在減少併發症，保證療效。
七、射頻熱凝的療效
一組428例患者經射頻溫控熱凝治療後疼痛完全消失有409例，佔治療人數95、56％，其中有5例術後疼痛加劇，術後2天至2周疼痛消失，系大腦皮層痕跡反應所致。疼痛減輕13例，佔治療人數3、04％。無效6例，佔治療人數1、40％(均含有Ⅰ支疼痛者)。總有效率為98、59％。265例經3個月至2年隨訪，其中32例出現復發症狀，複發率為12、07％。經再次射頻治療，疼痛停止。
射頻溫控熱凝治療的近期效果非常好，約96％～100％的患者治療後可達到疼痛消失。複發率與熱凝的範圍有關。熱凝的面積越少(保留的範圍越多)，複發率就越高。伴輕微感覺缺失的病人，複發率為55％，術後有明顯感覺缺失的病人，複發率為25％。
一項多中心射頻溫控熱凝手術的研究表明，近期疼痛消失可達80％～100％，平均為94％，遠期疼痛消失可達71％～94％，其複發率約為29％，它取決於是否仍有壓迫神經根的血管。
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