在中國,房顫已經成為嚴重威脅人民健康的疾病之一,研究顯示我國目前約有房顫患者900萬,其中陣發性和孤立性房顫患者有300餘萬,無疑需要進行重點干預。
陣發、孤立性房顫亦可外科消融目前房顫的消融方法可分為兩大類,一為導管介入消融技術,二是心臟外科手術消融技術。長期以來,導管消融治療適應人群為不合並嚴重器質性心臟疾病的陣發性和孤立性房顫患者,外科手術消融治療適應證為瓣膜病、冠心病、先心病等器質性心臟疾病基礎上併發的房顫。但是,隨著微創心臟外科技術的發展,房顫外科治療正在突破原有適應證範圍,向孤立性和陣發性房顫領域延伸。
微創消融技術採用小切口(圖1),並應用先進的消融能源裝置,在心臟不停跳狀態下進行心外膜消融,其優點為患者損傷小、操作快速準確、併發症少、療效好。目前見諸報道的微創消融技術有Wolf Mini-maze消融手術(乾式射頻,Dry Radiofrequency)、機器人輔助的沖洗式射頻消融(Irrigated Radiofrequency)手術、微波消融術以及高強度聚焦超聲(HIFU)消融手術等。從治療理念、技術難度、臨床開展時間、治療例數、中長期療效以及推廣應用的可行性等方面評價,胸腔鏡輔助下的Wolf Mini-maze消融術應當為微創消融治療房顫的代表性技術。
Wolf Mini-maze手術簡析Wolf Mini-maze手術由美國辛辛那提大學醫學院Randall Wolf醫師於2002年提出,其主要適應證為孤立性房顫和陣發性房顫。該術式有四項主要操作內容,包括雙側肺靜脈廣泛隔離、左房線性消融、心外膜部分去神經化以及左心耳的切除操作等(圖2)。
Wolf Mini-maze手術治療房顫具有如下優點:
1、雙側肺靜脈隔離、左房線性消融、迷走神經消融等操作針對陣發性房顫的關鍵發病機制,左心耳切除則從根本上消除了房顫帶來的血栓形成和栓塞風險。
2、手術損傷小、安全性好。該術式避免了傳統心臟手術的胸骨正中切開,也避免了導管消融中長時間X射線暴露導致的放射性損傷。在治療過程中,心臟處於正常跳動狀態,無需心肺轉流(體外迴圈)。治療在直視或監視下進行,消融線路清晰準確,可以避免肺靜脈狹窄等併發症的發生,術後出現房速等心律失常的機率極低。
3、治療及恢復時間短。手術操作整體用時為1.5~4小時,在手術室內便可拔除氣管插管,患者即可恢復清醒。術後患者平均住院時間僅為3~5天,患者幾乎無疼痛,手術感染髮生率極低。
4、手術療效好。國際上以陣發性房顫為主要治療物件,同時也包括嚴格選擇的永久性房顫,6個月總體治癒率可達到91.3％,並且患者未服用抗心律失常藥物及抗凝藥物。術後2年總體治癒率為80％,術後無腦卒中發生。
總之,現代微創心臟外科手術的發展,突破了長期以來外科手術和導管介入消融治療房顫的界限,擴大了外科治療的範圍。這將會改變房顫(尤其是孤立性和陣發性房顫)通常選擇導管消融治療的單一局面,有利於降低複發率、再消融率及相關併發症發生率,將使房顫治療進入一個新發展階段。
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