隨著人口增長和流動性增加、耐藥結核病尤其是耐多藥結核病的出現與擴散、獲得性免疫缺陷綜合徵的流行，相互促進病變進展，使全球結核疫情呈惡化趨勢[1]，尤其是難治性結核病的比重在不斷增加。脊柱結核是常見的肺外結核病之一，約佔全部結核病的3%-5%，佔骨與關節結核的50%～60%[2]，胸腰椎結核最為常見。脊柱結核易累及椎管，產生脊髓、神經壓迫甚至癱瘓，不規範治療是脊柱結核復發和致殘的重要原因。近年來，各種內固定器及各種微創技術越來越多的用於脊柱結核的治療中，在明顯提高療效方面起到了積極的推動作用，但也存在諸多的問題。山東省胸科醫院胸外科王傳慶
1脊柱結核的臨床特點
脊柱結核多數繼發於肺部結核，肺部無任何結核病表現的脊柱結核並不少見，尤其是青壯年腰椎結核患者。結核分支桿菌在進入人體後，可以在負重大、易損傷的脊椎存留，因椎體鬆質骨含量多、血流緩慢、動脈供應為終末血管等特點，並可以潛伏几個月、幾年甚至更長時間，在外力損傷、長期勞損及機體抵抗力降低時，發展為臨床脊柱結核病。
典型的脊柱結核除表現為食慾不振、全身乏力、午後低熱、夜間盜汗、消瘦等結核中毒症狀外，區域性症狀主要為脊柱疼痛、流注膿腫、後凸畸形和脊髓壓迫症狀。病變部位不同，臨床表現也各有不同。頸椎結核主要表現為頸痛、吞嚥困難、上肢肌力減弱和頸壓迫症；頸胸段結核主要以脊髓壓迫症狀為主，胸椎管狹窄，脊髓容易受壓而出現截癱症狀，可較早發生脊柱後凸畸形；腰椎及腰骶椎結核主要表現為腰痛、冷膿腫形成，因腰椎椎管較寬，除非有廣泛的椎體破壞，神經根和脊髓不易受到膿腫及壞死組織的卡壓。在影像學上，常表現為椎間隙變窄、骨質破壞、膿腫形成（椎旁膿腫和/或流注膿腫）、椎體及脊柱變形（主要是後凸）、椎管受累脊髓或硬膜囊受壓等。
早期及不典型脊柱結核診斷困難，結核中毒症狀輕微，腰背僵是最早的陽性體徵[3]，頸椎結核有頸僵，胸椎結核有背僵，腰椎結核則有腰僵。X線影像上骨質結構可為正常，只顯示脊柱生理曲度變直。三維CT掃描能較早發現骨骼細微改變，如椎體內小死骨、空洞或小膿腫，發現鬆質骨死骨片、椎旁軟組織和腰大肌內細小鈣化，椎管的輕度狹窄，椎體前部的輕微破壞和椎體前緣凹痕性缺損等。MRI對脊柱結核早期診斷敏感性高，特異性強[4]，能提前4~6月發現結核病變[5]，不僅可顯示受累椎體個數及病變範圍，而且可顯示脊柱結核的不同病理改變，T1加權像為低訊號，T2加權像為高訊號，尤其是可顯示受累椎體膿液對硬脊膜囊和脊髓的壓迫情況，並可分為椎體炎症型、椎體炎症合併膿腫型、椎體炎症合併膿腫及椎間盤炎型[6]。
複雜性脊柱結核[7]主要是指：1）多器官結核，包括合併肺結核、膿胸、肝結核、脾結核、腸結核、腎結核、結核性腦膜炎及其它骨關節結核等2個以上器官同時或先後出現結核；我科接收過全身17個部位同時存在結核病灶的患者；2）多節段結核：包括連續3個或以上節段的脊柱結核；3）跳躍性脊柱結核：如頸椎結核合併腰椎結核，胸椎跳躍性結核；4）脊柱結核合併神經功能受損：脊柱結核出現硬膜囊或神經根受壓的症狀和體徵，包括截癱和不全截癱，影像學支援臨床診斷；5）脊柱結核合併嚴重脊柱不穩：脊柱結核合併嚴重脊柱不穩，後凸或側凸畸形；6）耐藥性脊柱結核：包括耐多藥脊柱結核；7）複發性脊柱結核；8）兒童脊柱結核病。
2 脊柱結核手術治療的目的
脊柱結核作為全身結核的一部分，治療的主要目的是治癒結核病及其併發症，即徹底地清除結核病灶、解除脊髓和神經壓迫、矯正脊柱畸形和維持脊柱的穩定性[8]。
脊柱結核的早期，只是結核性骨炎或者軟組織結核炎，主要表現為骨質區域性缺血或者軟組織炎症，沒有出現死骨、壞死、膿腫，是可以通過規範的抗結核藥物治療恢復的，一般不需要手術干預。
當脊柱結核發展到出現壞死的階段，常表現為死骨、膿腫，大量結核肉芽及壞死組織的存在，使抗結核藥物難以發揮正常療效，從而出現脊髓神經受壓、脊柱不穩等併發症，此時則需要外科技術的干預，為藥物治療創造更為有利條件[9]，降低併發症的嚴重程度。
作為一種非常重要的輔助手段，在脊柱結核的綜合治療中，不失時機的選擇外科手術干預，更加有利於結核病灶的徹底治癒，明顯的縮短臥床時間和治療療程，減少了併發症的發生，提高了患者的生活質量[10]。
3 脊柱結核的手術時機
脊柱結核不是一個必須手術的疾病，也不是一個選擇手術越早效果越好的疾病。手術隨被公認為一種有效的輔助治療手段，不僅需要正確選擇手術適應證，而且需要選擇恰當的合適的手術時機，才能取得較好的療效，否則可能事與願違。對於一般脊柱結核患者，多數學者主張在有效抗結核治療2-4周後[11]，體溫、血沉、C反應蛋白正常或者接近正常，結核中毒症狀明顯好轉，患者一般情況能夠耐受手術，則可以選擇手術治療。對於已經出現截癱患者、神經功能障礙進行性加重患者，在保證安全的情況下，應該儘早進行手術搶救神經功能，原則上不受抗結核治療時間的限制，但對於已經證實為結核性膿腫性壓迫者，在抗結核治療過程中，神經症狀可有緩解，與骨性急性壓迫要區別對待。對於複雜性脊柱結核，可以適當延長術前抗結核治療時間，但原則上不超過3-6個月。
4 脊柱結核的手術指證
自1957年方先之等提出骨關節結核病灶清除療法[12]，病灶清除術便成為脊柱結核外科治療的基本術式，以後出現的植骨融合術極易內固定應用等都是在次基礎上發展而來。病灶清除術的適應證[12]有：1）有明確膿腫存在者。膿腫形成提示結合病變正在進展或者尚未停止進展，可影響椎體的血運，對椎體產生接觸性腐蝕性破壞，應儘早清除。2）有明確死骨存在者。死骨常與膿腫並存，不易被吸收，影像病變癒合，並可能導致復發，應儘早取清除。3）有慢性竇道存在繼發感染者。繼發感染常導致慢性椎體骨髓炎，經久不愈，應儘早清除，防止椎體的混合感染。4）合併脊髓或神經根（馬尾部位）壓迫症狀者。5）閉合穿刺活檢陰性需要臨床病理診斷者[13]，也可以考慮手術病灶清除的同時進行病理檢查及細菌學檢查。Moon等[14]認為化療效果差、出現耐藥的病人以及伴有嚴重的骨破壞及腰背部疼痛，出現脊柱畸形和不穩者，也需要手術治療。
隨著脊柱外科技術的不斷髮展和治療理念的不斷更新，脊柱結核的傳統手術指徵還有待進一步明確。寒性膿腫達到何種程度時需要手術？死骨在什麼部位什麼狀態下就必須手術？竇道形成在何種量化時間標準下需要手術？這些都需要更大樣本的臨床研究才能得出結論。許建中提出了絕對指證和相對指證的概念[15]:1)脊髓受壓伴神經功能障礙，2）脊柱的穩定性破壞，3）脊柱嚴重或進行性後凸畸形，4）重要臟器受壓為絕對指徵；膿腫、死骨、竇道則是脊柱結核的相對手術指徵，應根據病變部位、程度、年齡等制定綜合治療方案。
5 脊柱結核的手術方式
脊柱結核的手術治療經歷了3個里程碑式的進展: 單純病灶清除術、病灶清除術+椎間植骨融合術（香港手術）、病灶清除術+椎間植骨融合術+內固定術，基本反映了脊柱結核手術治療不斷完善與進步的歷程。對於脊柱結核患者，應綜合分析患者體質、年齡、職業、經濟能力、病變部位、病變程度、合併症等因素，在手術治療與非手術治療之間、在開放手術與微創手術之間、在是否使用內固定之間，根據個體化原則選擇最佳的優化手術方案[16,17]。手術宜小不宜大，選擇對患者創傷最小的術式；宜簡不宜繁，選擇簡單、簡便、能解決主要問題的術式；宜細不宜粗，選擇預案充分、有備選方案、有預防意外對策的術式；宜熟不宜生，選擇更為熟悉、操作熟練的術式。
5.1病灶清除術
病灶清除術是所有脊柱結核手術的基礎, 徹底清除膿液、乾酪樣壞死物、結核肉芽、死骨、竇道及相應椎間盤，椎管減壓解除脊髓壓迫, 使抗結核藥物滲透至病椎並達有效濃度，促進病灶癒合。有學者主要將脊柱結核硬化壁的4mm切除[18]，這勢必要犧牲一些亞正常骨，有加重脊柱不穩的可能，因此所謂的“徹底”是相對的[13]，儘可能清除結核病灶組織，儘可能保留健康和亞健康組織，不可為了徹底一味擴大切除，也不能為了保留組織而遺留結核病灶。
結核病灶的徹底清除是脊柱結核手術治療成功的關鍵，術者應根據術前影像學資料，充分評估術中可能遇到的問題及處理對策，重點把握：充分引流出膿液，特別要注意分隔膿腫、相鄰膿腫的引流；刮除、切除、咬除、鑿除相結合，把壞死椎間盤、終板和骨組織切除，膿腫壁以及部分孔洞內的壞死組織反覆用刮匙刮除，直到創面點狀出血；反覆擦拭，對於較大的膿腫壁，幹紗布反覆擦拭，對去除壞死組織特別有效；加壓沖洗創面，應用無菌雙氧水、甲硝唑溶液、生理鹽水等反覆加壓沖洗，可降低區域性細菌量，使創腔更為清潔。
病灶清除的入路應首選前路病灶清除，因為脊柱結核主要侵及前、中柱，前路病灶清除可以在直視下完成，更直接、 合理、更徹底，特別是利於處理椎旁膿腫和流注膿腫。對於脊柱穩定性較好、無明顯後凸畸形、病灶清除後骨缺損較小的患者，單純病灶清除術不失為一種有效的手術方式。
5.2 病灶清除術+植骨融合術
該手術方式的應用越來越少，韓國偉等[19]近期報告39例，採用前路病灶清除、脊髓減壓、字型髂骨（或肋骨）植骨術，隨訪12-72 個月，所有患者X 片均顯示植骨塊密度和位置無變化，骨小樑通過融合區或有明顯骨痂與相鄰椎體骨性癒合，脊柱後凸畸形手術前後無明顯改善，Cobb角丟失0°-25°，平均6°。植骨的目的在於最大限度恢復被結核破壞了的脊柱正常序列及其生理彎曲，穩定脊柱和減少畸形，但存在著植骨不牢、容易滑脫移位、需要長期臥床、融合率低、併發症多等不足。
5.3 病灶清除術+植骨融合術+內固定術
包括一期前路病灶清除植骨加前路椎體內固定術，一期後路病灶清除加後路椎弓根內固定術，一期前路病灶清除植骨加後路椎弓根內固定術，分期前路病灶清除植骨加後路椎弓根內固定等，一期手術方式已被大多數學者認同，但採取前路還是後路或者前後路聯合手術仍存在較大爭議。
一期前路病灶清除植骨加前路椎體內固定術，對於椎體破壞嚴重、合併較大膿腫、脊髓前方受壓者，可充分顯露病灶，有效病灶清除、膿腫清除、脊髓減壓、椎體間植骨融合，同一切口內完成內固定，是比較理想的選擇，缺點是創傷較大，不能進行長節段固定，後凸畸形的矯正也欠理想，僅為10±6°[20]。
一期後路病灶清除加後路椎弓根內固定術，對於病灶主要位於後方如椎弓根結核、椎板結核、棘突結核或病灶侷限一側的椎體結核患者，病灶清除相對徹底，創傷較小，可以長節段固定，手術操作簡單，併發症少，但對於多數椎體結核尤其合併膿腫者，存在病灶清除不夠徹底，有將感染病灶引流到無菌區的風險，雖有較多的成功經驗[21]，但在實際運用中仍需慎重。
一期前路病灶清除植骨加後路椎弓根內固定術, 前路直視下病灶清除，視野開闊，清除方便，病灶清除容易達到“徹底”的要求，更加容易清除位於後縱韌帶和椎體間上下蔓延較長距離的膿腫和肉芽[22]，脊髓硬膜前壓迫解除更完全，神經症狀緩解更明顯，同時行大塊骨支撐植骨，穩定前中柱。後路椎弓根釘系統固定在完全無菌條件下進行，完好保留椎板及椎弓根結構，可有效矯正後凸畸形，尤其適合胸腰椎椎體結核患者。隨著微創內固定器械的使用，該術式將有更加廣闊的應用前景。
6 脊柱結核的微創手術
微創手術具有創傷小、恢復快、療效可靠、符合美容要求等優點，越來越受到患者的青睞，脊柱結核患者同樣適應微創治療。電視輔助胸腔鏡技術已應用胸椎結核的診治中，手術範圍由病椎活檢、胸椎間盤摘除發展到了椎體切除、重建及內固定術，有人報告使用該技術治療胸椎結核的優良率90%[23]，並胸腔鏡下完成胸椎結核的病灶清除、植骨融合術[24]，在切口長度、術中出血量、胸腔引流量、疼痛時間、住院時間等方面顯示出了優勢。CT、B超、C臂引導下的穿刺活檢術、膿腫引流術、置管沖洗術等提高了病灶內的藥物濃度[25]，稀釋了病原體密度，降低了病原體的致病能力，正逐漸成為脊柱結核綜合治療的一部分，形成了階梯治療的理念[26]，消除膿腫後一般情況得到改善，為進一步治療奠定良好的基礎，也為神經症狀加重者實行開放手術提高了安全保障。後路微創手術器械的發展為採用微創技術行後路椎弓根螺釘內固定提供了便利，一期行前路病灶清除術及自體骨植入融合術[27]，也已經取得良好效果。
總之，脊柱結核的外科治療已經取得了取得了巨大發展，內固定重建提高了脊柱穩定性，使療效顯著提高，微創手術為脊柱結核提出了階梯治療的理念，使綜合治療的內涵更加豐富，但如何應對越來越多的耐多藥病例、如何能夠進一步縮短臥床時間和療程、如何降低手術複發率、如何能夠更早的發現和診斷脊柱結核患者，還需要多中心、大樣本的合作研究。
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