急性胰腺炎（AP）的診治，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）的救治充分體現多學科協作（multiple disciplinary teams，MDT）的理念。臟器功能維護、液體復甦等環節需要重症醫學科的支援，腸內營養環節需要營養科的支援，腹腔高壓、胰腺膿腫等併發症需要外科醫師的及時介入，膽囊切除需要腹腔鏡外科的協助，胰腺假性囊腫、膽管結石需要消化內鏡醫師的干預，膿毒血癥需要抗感染專業醫師的指導，高血糖和高血脂控制需要內分泌科醫師的協助，血液透析的模式離不開腎內科專業醫師的指導，妊娠期胰腺炎需要產科醫師的指導，等等。因此，從某種意義上說，AP的治療已經不能由單一學科來完成，需要體現MDT的理念，掌握多學科的知識，建立MDT的會診制度，成立MDT救治團隊，才能提高救治成功率，這也是國內外倡導的MDT模式。
近期由中國醫師協會胰腺病學專委會組織多學科領域專家，結合國內外最新的研究進展，制訂了國內首個《急性胰腺炎MDT共識意見（草案）》，從獨特的角度闡述了AP的診治過程。本文圍繞該共識的特點，在統一AP分類標準、設定MDT建議、區分不同型別AP的治療重點、處理後期併發症等方面進行解讀，為該共識的理解和推廣提供幫助。
急性胰腺炎分類標準的統一
AP的分類是臨床診斷和治療的前提，自從2013年亞特蘭大標準進行了更新以後引起了廣泛關注。據不完全統計，該標準至今已經被SCI引用274次，得到了學術界的廣泛認可。儘管近期也有學者提出將同時伴有感染和臟器功能衰竭的AP歸於“極危重型胰腺炎”，但這也是在三分類標準基礎上的改進，尚未得到推廣。因此，目前的三分類標準是主流的分類方法，將AP分為MAP、MSAP和SAP三大類，但是對於具體分類的中文命名尚存在一定差異。在我國最新的AP內科、外科、急診和中西醫結合指南中，對於輕症AP（MAP）和重症AP（SAP）的名稱沒有異議，但是對於MSAP的命名尚不統一。本次新的MDT共識，在徵詢了內科、外科、重症醫學等專家的基礎上，建議MSAP的命名用“中度重症急性胰腺炎”這一名稱，這樣可以反映出這一型別的AP是由傳統的SAP分化而來，更加便於理解。從近期國內的文獻檢索情況來看，這一稱謂也較“中度急性胰腺炎”使用頻率更高。因此，新共識將AP的分類標準進行了統一，分為輕症、中度重症和重症急性胰腺炎三大類，有利於開展AP的臨床診治和學術交流。
對於如何區分三大類AP，共識建議以是否有區域性或全身併發症、是否伴有器官功能衰竭為區分要點，其中前者是MAP和MSAP的鑑別要點，後者是MSAP和SAP的鑑別要點（持續48h）。除此之外，共識還提出以症狀和體徵、實驗室檢查、影像學檢查和AP嚴重度評分來區分不同型別的AP，臨床實用性更強。在實驗室檢查中強調肝腎功能、血鈣以及血清降鈣素原（PCT）的作用。在影像學檢查中強調胰腺CT掃描是診斷並判斷AP嚴重程度的首選方法，首次明確了CT檢查的時機應在急診患者就診後12h內完成平掃檢查，但發病72h後完成增強CT檢查，可有效區分胰周液體積聚和胰腺壞死範圍，也有學者建議增強掃描在發病7～10d時進行。
判斷AP嚴重程度的評分標準較多，可根據臨床需要選用。Ranson評分因陳舊且需動態觀察而不適用，APACHE II評分雖然可靠但計算複雜。相比之下，BISAP評分和改良CT評分（MCTSI）包含指標少且容易判斷，MDT共識推薦用於臨床判斷AP嚴重程度。BISAP評分有5項：（1）BUN＞25mg/dl（9mmol/L）；（2）神志異常；（3）SIRS（T＜36℃或＞38℃，RR＞20次/min或PCO2＜32mmHg，P＞90次/min，WBC＜4×109或＞12×109/L或幼稚中性粒細胞＞10％，至少符合其中2項可確定為SIRS）；（4）年齡＞60歲；（5）胸腔積液。每項符合者為1分，不符合為0分，總分＞3考慮為MSAP或SAP。改良CTSI有3項：（1）胰腺形態正常為0分，胰腺和（或）胰周炎性改變2分，單發或多個積液區或者胰周脂肪壞死4分；（2）無胰腺壞死0分，壞死範圍≤30％2分，＞30％4分；（3）無胰腺外併發症0分，併發胸腔積液、腹水，胃流出道梗阻，假性囊腫出血，脾靜脈或門靜脈血栓形成等2分。總分≥4考慮為MASP或SAP。器官衰竭的Marshall評分用於診斷SAP（表1）。
多學科（MDT）建議的設定
作為MDT共識，必須體現多學科之間緊密協作的特點，同時體現圍繞AP患者開展診治流程。例如，在AP分類的MDT建議中指出“首診醫師對於病情嚴重程度的判斷，尤其是SAP的早期識別非常重要，建議儘快完成各項實驗室檢查和胰腺CT平掃，建立多學科協調、會診和轉科機制”。因為首診醫師在各家醫院可能來源於不同的科室，因此對於病情的判斷尤其重要，如果不能早期識別SAP，將極大程度地影響患者預後。對於已經判斷為SAP的患者，國際上建議立即轉入重症監護病房（ICU）治療，對於不具備ICU條件的單位，建議儘快完成轉院治療，這也對國內相當多的基層醫療機構提出了更高的要求，需要設立預警機制和通暢的SAP患者轉運機制。在交通工具的選擇上，需要選擇有監護裝置和呼吸支援（如簡易呼吸機）的車輛，一般路程時間3h之內，時間過長則增加轉運途中的風險。
MSAP是多學科干預治療的重點，其急性期治療是以對抗炎症反應為主的基礎治療，需要適時取多學科干預措施，如補液管理可能需要ICU醫師的指導，中醫藥的使用可有效緩解胰腺炎症，營養支援可在營養專科醫師的指導下完成。MSAP恢復期治療是以非手術治療為主的綜合治療，出現感染時需與胰腺外科醫師密切配合，嚴密觀察病情變化，及時取有效干預以防錯過最佳手術時機。事實上，胰腺感染手術時機的選擇非常困難，與前期微創治療的措施選擇是否得當、抗生素的使用是否合理、外科醫師處理感染的水平等因素密切相關，因此需要結合實際情況加以判斷。但無論如何，及時的外科手術對於伴有感染患者的預後有積極意義。
SAP的救治過程尤其能體現MDT的作用，建議成立MDT救治小組，通過定期組織內科、外科和ICU等學科的會診討論，力爭提高救治成功率。早期目標引導的液體復甦是治療的關鍵措施之一。液體復甦是SAP初期救治的關鍵環節，補液不及時則會導致迴圈衰竭時間過長，加重臟器（如肝臟、腎臟）損傷，而補液過量或晶體、肢體比例不合適則容易導致急性肺水腫和腹腔高壓造成新發臟器功能衰竭，因此液體復甦過程是MDT理念的重要體現。
在對腹腔高壓（腹腔間隔室綜合徵）的處理上，MDT共識結合該領域的最新進展和國內外指南，尤其強調非手術處理的措施，包括限制液體輸入、及早應用升壓藥物、監測機械通氣壓力引數的變化、降低空腔臟器容量、擴張腹壁、經皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液等方法。只有在非手術減壓措施無效的情況下，經過多學科討論後可謹慎行剖腹減壓手術，這與以前一旦診斷腹腔間隔室綜合徵即行外科手術的做法截然不同，充分體現出非手術治療的優勢。
不同分類AP治療重點的區分
既往AP相關指南均按照診斷、一般治療、藥物治療、手術治療等形式制定，而MDT共識根據不同分類AP的治療特點，將其分為共性治療措施和特殊治療措施。如MAP因無併發症、病程較短，僅需取基礎治療（如禁食、抑酸、抑酶等）措施，但是針對病因（如膽囊炎、高脂血症）的治療非常重要，對於防止AP復發有積極意義，這點對於MSAP和SAP同樣適用。對於MSAP，其治療過程相對複雜，包括維持水和電解質平衡、針對SIRS的治療、營養支援、腸道功能維護、感染防治等多個方面。對於SAP，臟器功能的維護和腹腔高壓的控制是其不同於MSAP的治療要點。因此，新版MDT共識的架構是基於三大類AP的臨床特點，分別闡述不同AP的治療要點，更加符合臨床實踐。
後期併發症的處理
隨著MSAP和SAP在急性期救治成功率的提高，會有更多的患者進入恢復期。但恢復期並不意味著病情平穩。事實上，由於感染造成的“二次打擊”是AP患者死亡的另一重要原因，其他還有因為長期臥床、凝血機制障礙造成的血栓形成、假性囊腫的增大、胰瘻的發生等處理均非常棘手。MDT共識在充分聽取外科、內鏡醫師建議的基礎上，對於AP後期併發症的處理給出了詳細的建議。例如對於胰瘻的治療主要以非手術治療為主，包括禁食、空腸營養、生長抑素應用等措施，大多數患者經過3～6個月的引流可以自愈。經ERCP置入胰管支架有一定治療作用，但長期不閉合或有併發症的胰瘻則應外科手術。胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘻管空腸吻合術。上述描述充分體現了MDT的原則，對於相關併發症的治療有明確的指導作用。
總之，急性胰腺炎MDT共識的制定，是將MDT理念貫穿於AP整個救治過程的首次嘗試，可以供多學科團隊開展AP臨床救治參考。相信隨著藥物治療、微創治療、重症醫學和外科技術領域進展的不斷更新，MDT共識將會對AP的救治發揮更大的指導作用。
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