重症急性胰腺炎診治指南
1、臨床診斷
急性胰腺炎伴有臟器功能障礙, 或出現壞死、膿腫或假性囊腫等區域性併發症者, 或兩者兼有。腹部體徵包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失。可以有腹部包塊, 偶見腰脅部皮下淤斑徵(Grey-Turner 徵) 和臍周皮下淤斑徵(Cullen徵)。可以併發一個或多個臟器功能障礙,也可伴有嚴重的代謝功能紊亂, 包括低鈣血癥, 血鈣低於1.87 mmol/L ( 7.5 mg/dl )。增強CT 為診斷胰腺壞死的最有效方法,B 超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。重症急性胰腺炎的APACHE II 評分在8 分或8 分以上。Balthazar CT 分級系統在II 級或II 級以上。在重症急性胰腺炎患者中, 凡在起病72小時內經充分的液體復甦, 仍出現臟器功能障礙者屬暴發性急性胰腺炎。
2、嚴重度分級
重症急性胰腺炎無臟器功能障礙者為I級, 伴有臟器功能障礙者為II級, 其中72小時內經充分的液體復甦, 仍出現臟器功能障礙的II級重症急性胰腺炎患者屬於暴發
性急性胰腺炎。
3、病程分期
全病程大體可以分為三期, 但不是所有病人都有三期病程, 有的只有第一期, 有的有兩期, 有的有三期。
3.1 急性反應期: 自發病至兩週左右, 常可有休克、呼衰、腎衰、腦病等主要併發症。
3.2 全身感染期:2 周～2 月左右, 以全身細菌感染、深部真菌感染( 後期) 或雙重感染為其主要臨床表現。
3.3 殘餘感染期: 時間為2～3 個月以後, 主要臨床表現為全身營養不良, 存在後腹膜或腹腔內殘腔, 常常引流不暢, 竇道經久不愈, 伴有消化道瘻。
4、區域性併發症
4.1 急性液體積聚: 發生於胰腺炎病程的早期, 位於胰腺內或胰周, 無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學檢查發現。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收, 少數可發展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。
4.2 胰腺及胰周組織壞死: 指胰腺實質的瀰漫性或局灶性壞死,伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT 是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑後, 壞死區的增強密度不超過50 Hu( 正常區的增強為50 ～150 Hu)。
4.3 包裹性壞死感染, 主要表現為不同程度的發熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累, 多無腹膜刺激徵,有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊, 部分病例症狀和體徵較隱匿,CT 掃描主要表現為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。
4.4 急性胰腺假性囊腫: 指急性胰腺炎後形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數可通過觸診發現, 多數通過影像學檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形, 囊壁清晰。
4.5 胰腺膿腫: 發生於急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿, 含少量或不含胰腺壞死組織。感染徵象是其最常見的臨床表現。它發生於重症胰腺炎的後期, 常在發病後4 周或4 周以後。有膿液存在, 細菌或真菌培養陽性,含極少或不含胰腺壞死組織,這是區別於感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數情況下是由局灶性壞死液化繼發感染而形成的。
5、治療
5.1 根據病程分期選擇治療方案
5.1.1 急性反應期的處理
5.1.1.1 針對病因的治療
(1) 膽源性急性胰腺炎: 首光要鑑別有無膽道梗阻病變,凡伴有膽道梗阻者, 應及時解除。可選作經纖維十二指腸鏡下行0ddi括約肌切開取石及鼻膽管引流, 或作開腹手術, 包括膽囊切除, 膽總管探查, 明確膽總管下端有無阻塞, 根據需要可加作小網膜胰腺區引流。若無膽道梗阻者先行非手術治療,待病情緩解作後期處理。膽源性的病因有時很隱蔽, 需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別, 對於非手術治療不能湊效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP 以明確膽道病因, 同時置管引流。
(2) 高血脂性急性胰腺炎: 近年來明顯增多, 因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史, 以及是否應用可能升高血脂的藥物, 靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀, 需要早期監測血脂, 這類患者要限用脂肪乳劑, 避免應用可能升高血脂的藥物。三醯甘油>11.3 mmo1/L 易發生急性胰腺炎, 需要在短時間內降至5.65 ～ 6.8 mmol/L 以下。藥物方面可以採用小劑量低分子肝素和胰島素, 主要是增加脂蛋白酶的活性, 加速乳糜微粒的降解, 快速降脂技術有血脂吸附和血漿置換。
(3) 其他病因: 對於其他可以去除的病因, 也要設法去除,如, 甲狀旁腺功能亢進的病人需要作降鈣治療或甲狀旁腺腫瘤切除。對於目前一時無針對病因治療者, 如酒精性病因, 以及病因不明者, 先按病期選擇治療, 臨床觀察有無隱匿病因出現。
5.1.1.2 非手術治療
(1) 抗休克治療、維持水電解質平衡和加強監護治療, 在復甦方面, 由於胰周及腹膜後大量滲出, 造成血容量丟失和血液濃縮, 又由於毛細血管滲漏存在. 需要以CVP 或PWCP 檢測作為擴容指導, 並要注意晶體膠體比例, 減少組織間隙液體儲留。
(2) 胰腺休息療法, 如, 禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。
(3) 預防性抗生素應用: 主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌易位, 應採用能通過血胰屏障的抗生素, 如喹諾酮類、頭孢他碇、亞胺培南、甲硝哩等。
(4) 鎮靜、解痙、止痛處理。
(5) 中藥生大黃15 克, 胃管內灌注或直腸內滴注,每天兩次。中藥皮硝全腹外敷,500克每天兩次。
(6) 預防真菌感染, 可採用氟康唑。
(7) 營養支援, 在腸功能未恢復前, 可在內環境紊亂糾正後, 酌情選用腸外營養, 在腸功能恢復後, 早期進行腸內營養, 可以採用鼻空腸管輸注法, 需要根據腸道功能狀況, 選用合適的配方、濃度和速度。
5.1.1.3 早期識別暴發性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合徵
在早期進行充分液體復甦、正規的非手術治療和去除病因治療的同時, 密切觀察臟器功能變化, 如果臟器功能障礙呈進行性加重, 即可及時判斷為暴發性急性胰腺炎, 需要創造條件, 爭取早期手術引流, 手術方式儘量簡單以渡過難關。
腹腔內壓(Intra-abdominal Pressure,IAP) 增加達到一定程度, 一般地說, 當IAP ≥ 25 cmHz0 時, 就會引發臟器功能障礙, 出現腹腔間隔室綜合徵(AbdominalCompartment Syndrome, ACS)。本綜合徵常是暴發性急性胰腺炎的重要合併徵及死亡原因之一。腹腔內壓的測定比較簡便、實用的方法是經導尿管膀胱測壓法, 病人仰臥, 以恥骨聯合作為0 點, 排空膀胱後, 通過導尿管向膀胱內滴人100 ml 生理鹽水, 測得平衡時水柱的高度即為IAP 。ACS 的治療原則是及時採用有效的措施緩解腹內壓, 包括腹腔內引流、腹膜後引流以及腸道內減壓。
5.1.1.4 治療中出現壞死感染者應中轉手術治療在非手術治療過程中, 若懷疑有感染時,則要作CT 掃描, 判斷有困難時可以在CT 導引下細針穿刺術(FNA), 判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上體溫≥ 38°C,WBC ≥ 20×109/L 和腹膜刺激徵範圍≥2 個象限者, 或CT上出現氣泡徵, 或細針穿刺抽吸物塗片找到細菌者, 均可判為壞死感染。凡證實有感染者, 且作正規的非手術治療, 已超過24 小時病情仍無好轉, 則應立即轉手術治療; 若病者過去的非手術治療不夠合理和全面時, 則應加強治療24 小時, 病情繼續惡化者應行手術治療。手術方法為胰腺感染壞死組織清除術及小網膜腔引流加灌洗, 有胰外後腹膜腔侵犯者, 應作相應腹膜後壞死組織清除及引流, 或經腰側作腹膜後引流。有膽道感染者, 加作膽總管引流。若壞死感染範圍廣泛且感染嚴重者, 需作胃造痰及空腸營養性造瘻。必要時創口部分敞開。
5.1.2 全身感染期的治療
5.1.2.1 有針對性選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等。
5.1.2.2 結合臨床徵象作動態CT 監測, 明確感染灶所在部位, 對感染病灶, 進行積極的手術處理。
5.1.2.3 警惕深部真菌感染, 根據菌種選用氟康唑或兩性黴素B。
5.1.2.4 注意有無導管相關性感染。
5.1.2.5 繼續加強全身支援治療, 維護臟器功能和內環境穩定。
5.1.2.6 營養支援, 胃腸功能恢復前, 短暫使用腸外營養, 胃排空功能恢復和腹脹緩解後,停用胃腸減壓, 逐步開始腸內營養。
5.1.3 腹膜後殘餘感染期的治療
5.1.3.1 通過造影明確感染殘腔的部位、範圍及毗鄰關係, 注意有無胰瘻、膽瘻、及消化道瘻存在。
5.1.3.2 強化全身支援療法, 加強腸內營養支援, 改善營養狀況。
5.1.3.3 及時作殘腔擴創引流, 對不同消化道瘻作相應的處理。
5.2 區域性併發症的治療原則
5.2.1 急性液體積聚
多會自行吸收, 無需手術, 也不必穿刺, 使用中藥皮硝外敷可加速吸收,500 克皮硝裝在棉布袋內作腹部大面積外敷,每天更換兩次。
5.2.2 胰腺及胰周組織壞死
壞死感染, 經加強治療觀察24 小時, 反應不佳, 一般情況繼續惡化時需作手術, 手術為壞死組織清除術加區域性灌洗引流; 對無臨床症狀的無菌壞死, 嚴密觀察, 不要急於穿刺或手術; 對於包裹性壞死感染, 需要做壞死組織清除術加區域性灌洗引流。
5.2.3 急性胰腺假性囊腫
囊腫小於6 釐米, 無症狀, 不作處理, 隨訪觀察; 若出現症狀或體積增大可以先行經皮穿刺引流術; 若繼發感染則需要行外引流術; 囊腫大於6 釐米, 作B 超、CT、MRI 檢查證實確實無感染壞死組織塊者, 可作經皮穿刺引流術。囊腫經過三個月仍不吸收者, 作內引流術, 術前可行FRCP 檢查, 明確假性囊腫與主胰管的關係。
5.2.4 胰腺膿腫
胰腺及胰外侵犯區經臨床及CT 證實確有膿腫形成者,應立即作手術引流。
5.2.5 腸外瘻
十二指腸或空腸瘻可採用持續雙腔管低壓負吸引流, 有自愈的可能。結腸瘻宜行近端造瘻以減輕胰周病灶的感染, 後期行結腸造瘻還納。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。