科室: 鍼灸科 主治醫師 孫軍剛

  一、概述

  (一)病因

  1、退變 椎間盤退變是椎間盤的基本因素。隨著年齡增長,纖維環和髓核含水量逐漸減少,髓核張力和彈性下降,椎間盤結構鬆弛,在沒有後縱韌帶支援的纖維環後外側,變化更明顯。

  2、損傷 積累損傷是椎間盤變性的主要原因。同時,損傷也是腰椎間盤突出症的常見誘因。

  3、職業 有長期彎腰、腰扭轉工作史的人群是腰椎間盤突出症的易患人群,如司機、學生等。

  4、遺傳 據報道,有色人種中本症的發病率較低。

  5、妊娠 妊娠時盆腔及下腰部各種組織結構相對鬆弛,同時承重加大,容易引起椎間盤損害。

  (二)病理型別

  1、膨出型 纖維環有部分破裂,而表層完整,此時髓核因壓力而向椎管侷限性隆起,但表層光滑。

  2、突出型 纖維環完全破裂,髓核突向椎管,僅有後縱韌帶或一層纖維膜覆蓋,表面高低不平或呈菜花狀。

  3、脫出型 破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全遊離。

  二、康復評定

  (一)臨床表現

  常見於青壯年,男性多於女性,多有彎腰勞動或坐位工作史,首次發病常在半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中。

  1、腰痛 是最早出現的症狀,多為深部脹痛,由脊柱中線向兩側延伸,同時伴有單側下肢放射痛,也可見雙側。在咳嗽、深呼吸等腹壓增加的情況下疼痛加重。

  2、步態和姿勢 輕者無明顯變化,較重者步態拘謹、步行緩慢,常伴有間歇性跛行,同時可有脊柱側彎畸形。

  3、坐骨神經痛 絕大多數下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經痛,典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛。

  4、馬尾神經受壓 向正後方突出的髓核或脫垂、遊離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經,出現大、小便障礙,鞍區感覺異常。

  5、其它 少數患者出現肢體麻木、腫脹等症狀。

  (二)體徵

  1、脊柱生理曲度變化和側彎 是患者為緩解疼痛所採取的被動體位而形成的姿勢性代償畸形。較常見的是腰椎生理屈度變直和腰椎側彎。當突出物在神經根外側,腰椎側彎多凸向患側;而當突出物在神經根內側時,腰椎側彎凸向健側。

  2、間歇性跛行 又稱疼痛性跛行,其步態特點為患肢邁步較小,常以足尖著地,著地後迅速更換到健側足(支撐相短,擺動相長),從而導致步態急促不穩。

  3、腰部活動受限 腰部活動會牽張受壓神經根從而引起疼痛,其中以前屈位最明顯。

  4、腰部壓痛及骶棘肌痙攣 病變椎間隙棘突間隙、棘上和棘間韌帶、棘旁等區域多有壓痛,同時在受累神經幹或分支上也可有壓痛,如臀部、N窩、小腿後側等。同時,有1/3患者伴有骶棘肌痙攣,而使得患者腰部固定於強迫體位。

  5、感覺異常 當有神經根受累時,患者多出現感覺異常,感覺異常的區域與受累神經根相對應。

  6、肌力下降 70%以上患者出現肌力下降,具體對應參見表1。

  (三)特殊檢查

  1、直腿抬高試驗 直腿抬高試驗是診斷腰椎間盤突出症較有價值的試驗。其診斷腰椎間盤突出症的敏感性為76%~97%。

  (1)檢查方法 患者仰臥,兩腿伸直,被動抬高患肢。

  (2)陽性判斷 正常人下肢抬高到60°~70°才出現N窩不適,因此抬高在60°以內出現坐骨神經痛即為陽性。

  (3)注意事項 需排除N繩肌攣縮等因素的影響,同時對於運動員或有N繩肌長期牽拉史的患者而言需要適當增加高度或註明。

  2、直腿抬高加強試驗 此檢查僅在直腿抬高試驗陽性的情況下進行。

  (1)檢查方法 在直腿抬高試驗陽性時,緩慢降低患肢高度,待放射痛消失,再被動屈曲踝關節。

  (2)陽性判斷 如再次出現坐骨神經痛即為陽性,否則為陰性。

  (3)注意事項 同直腿抬高試驗。

  (四)影像學檢查

  1、X片 X線平片是最常用、最經濟的影像學檢查方法,不單可以為腰椎間盤突出症的診斷提供依據,還能夠與有同樣腰腿痛症狀的某些疾病進行鑑別,如骨腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等。

  (1)攝片體位:一般行正、側位檢查,必要時可以行斜位或功能位(如過屈、過伸位等)。

  (2)腰椎間盤突出症的平片徵象有:①腰椎生理前凸變淺或消失,甚至反凸,同時可有腰椎側凸;②病變椎間隙變窄,前後等寬或前寬後窄,左右間隙不等;③病變椎間隙的椎體邊緣可有硬化和脣樣增生。

  2、CT 電子計算機斷層掃描(CT)可以直接顯示椎間盤突出的位置、大小、形狀及與周圍結構的關係。

  (1)掃描條件與方法:一般椎間盤掃描的窗位為80~100Hu、窗寬為450~600Hu。

  (2)腰椎間盤突出症的常見CT徵象如下:

  ①塊影,多為椎間盤超出椎體邊緣形成;

  ②鈣化,多見於椎體後緣;

  ③遊離碎塊,多為突出的髓核影;

  ④硬膜囊受壓、變形、移位;

  ⑤硬膜外脂肪變形、消失;

  ⑥神經根受壓、移位、腫大;

  ⑦側隱窩增大;

  ⑧許莫(Schmorl)結節 表現為椎體上緣或下緣中、後1/3部單發或多發,與椎間盤密度相似的骨缺損,周邊圍以寬窄不一的骨硬化帶。

  3、MRI 磁共振成像(MRI)對軟組織的解析度較高,且無骨質偽影,多用於顱腦、脊柱、脊髓及關節病變的診斷。

  (1)成像型別 MRI成像主要分T1加權像(TE)和T2加權像(TR)。一般椎間盤在T1加權像呈稍低訊號,在T2加權像呈高訊號。當椎間盤發生脫水變性時,訊號降低,在T2加權像上較明顯。

  (2)MRI可以很明顯的區分椎間盤突出症不同階段和型別。

  ①椎間盤膨出:高訊號的髓核未突出於低訊號的纖維環之外;

  ②椎間盤突出:高訊號的髓核突出於低訊號的纖維環之外,但其突出部分仍與髓核母體相連;

  ③椎間盤脫出:高訊號的髓核突出於低訊號的纖維環之外,但其突出部分與髓核母體不相連。

  4、其它 如脊髓造影、硬膜外造影及椎間盤造影等,目前臨床已經很少應用。

  三、治療

  (一)休息 臥床休息可以減輕炎症、避免損傷加重,當然,床鋪不宜過軟。一般絕對臥床休息的時間最好不要超過1周。症狀改善後,應儘可能進行一些簡單的日常生活活動。同時,要注意保持正確的活動姿勢或動作,活動時可以佩戴腰圍。

  (二)綜合治療

  藥物可以消除炎症、改善症狀,常用的藥物有如下幾種。

  1、非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDs):較常用的消炎鎮痛藥,主要機制為抑制前列腺素的合成和釋放。胃腸道反應等副作用明顯。

  2、中醫鍼灸推拿治療

  鍼灸推拿治療該病方法簡單,療效確切,在發病初期可以明顯的緩解患者的腰腿痛症狀,改善生活質量。

  3、牽引 有報道認為牽引可以降低椎間盤內壓、減輕神經根刺激和壓迫症狀。牽引可分為持續牽引和三維立體牽引,目前臨床上以骨盆持續牽引多見。牽引重量一般在7~15kg之間,每日2次,每次1~2小時,持續2周~3月。孕婦及患有嚴重心腦血管疾病的患者禁忌。腰椎間盤突出症患者CT或MRI檢查提示腰椎間盤膨出而未完全破裂,側隱窩狹窄程度不超過原2/3,椎間盤突出擠壓椎管未超過原容積1/2或椎管前後徑不小於0.8cm、左右徑不小於1.0cm,突出之椎間盤鈣化的位置不位於側隱窩,無明顯骨質疏鬆或增生搭橋、滑脫及有嚴重心臟病患者均適用於該辦法。

  中央型椎間盤突出有鞍區麻木、二便失禁者;腰椎間盤突出有明顯神經損傷,如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失;椎間盤突出使椎管狹窄或並椎管骨性狹窄,椎管前後徑小於0.6cm、左右徑小於0.75cm,行走不超過500米者;破裂型椎間盤突出使側隱窩完全消失、椎管容積小於原1/2或前後徑小於0.8cm、左右徑小於1.0cm,破裂型碎片遊離於椎管造成壓迫,外側型(神經根孔型)椎間盤突出直接壓迫神經根孔,突出之椎間盤於側隱窩處鈣化並使之狹窄而經保守治療3周症狀無明顯改善或1年內無明顯誘因復發者;經第一、二階段治療6周症狀無顯著改善者

  4、物理治療 物理治療的作用有鎮痛、消炎、興奮神經肌肉和鬆解粘連等作用。短波、超短波療法:在起病的初期,為了改善患部的血液迴圈,消除可能產生的滲出、水腫等炎性反應,減輕因壓迫或刺激神經根而引起的疼痛

  5、注射療法 常用骶裂孔注射阻滯療法,即將藥液經骶裂孔注射至硬膜外腔,藥液在椎管內上行至患部神經根處,以減輕區域性炎症、粘連。一般多采用皮質類固醇藥液,每週1次,3次為一療程。適用於疼痛明顯,且一般治療效果不佳者。

  區域性區域性封閉:可分淺部和深部封閉:1、淺部封閉:封閉範圍包括腰背筋膜、腰肌起止點及棘上韌帶、棘間韌帶。一般要求結合壓痛點及精確的解剖部位進行。

  6、運動訓練 運動訓練的作用有維持患者的正常脊柱形態,提高腰背肌力量,增強椎體周圍韌帶彈性等。

  1、急性期 1周以內,以臥床休息為主,可以適當墊高下肢以減輕脊柱應力。

  2、緩解期 逐步開始腰腹肌訓練,注意避免腰椎過度屈曲或過伸。每日2~3組,每組10~15次,每次持續5~10秒。

  (1)半橋訓練:仰臥位,以頭和雙足為支撐點,使得臀部抬離床面。力量不足時,還可輔以雙手支撐。

  (2)背飛訓練:俯臥位,以腹部為支撐點,上肢背與身後,胸和雙下肢同時抬起離床,形如飛燕,也稱為“飛燕式”。

  (3)後伸訓練:俯臥位,雙下肢自然伸直,交替向上盡力抬起。

注:此資訊源于網路收集,如有健康問題請及時咨詢專業醫生。


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