妊娠期抗菌藥物的合理應用
1、青黴素類
常用的青黴素類抗生素包括青黴素、氨苄西林、阿莫西林、青黴素V、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、哌拉西林、美洛西林和阿洛西林。
青黴素類抗生素都被列入FDA分類的B類，在妊娠期使用較為安全，鑑於妊娠期間該藥的腎清除率隨腎小球濾過率的增加而增大，孕婦的血藥濃度往往較低，可考慮適當增加劑量。 福建省人民醫院婦科嚴煒
迄今為止，對青黴素的研究最多，該藥從20世紀40年代起應用於臨床，有關人群的回顧性研究結果表明，妊娠前3個月使用青黴素未發現對胚胎和胎兒有不良影響。妊娠合併梅毒時使用青黴素可有效地治療母體，保護胎兒。
在藥物應用監測研究中，未發現氨苄西林、阿莫西林、青黴素V、苯唑西林等引起胎兒畸形率的上升，氨苄西林、阿莫西林和甲氧西林的蛋白結合率低，易通過胎盤並在羊水中達到母體血漿藥物濃度的0.5-1倍；母體注射氨苄西林後90分鐘，其血藥濃度與胎兒相等，因胎兒腎功能未成熟，藥物的半衰期較長，200-300分鐘後，胎兒體內的血藥濃度比母體的血藥濃度大7倍。氨苄西林在產科用於胎膜早破，預防宮內感染。
有報道，使用氯唑西林可致孕婦產下的新生兒畸形，但與藥物的相關性不確定，可能與其母親在孕期所患疾病有一定的關係。
哌拉西林不容易通過胎盤，它和美洛西林、阿洛西林等的上市時間尚短，無充分資料說明其在妊娠期的安全性，一般不推薦使用。
2、頭孢菌素類
除拉氧頭孢被列入FDA的C類外，大部分頭孢菌素屬於B類，在妊娠期使用較為安全，但頭孢哌酮、頭孢美唑以及拉氧頭孢在結構上含有甲基硫四唑側鏈，可降低凝血酶原，在動物實驗中還有睪丸毒性作用，應慎用。
頭孢菌素一般能通過胎盤，但在胎兒體內的濃度較低，僅為母體濃度的幾十分之一到三分之一，但頭孢唑肟例外，使用該藥的孕婦其胎兒的血藥濃度可達到母體濃度的2倍。和青黴素類一樣，由於妊娠期間該類藥物的腎清除率隨腎小球濾過率的增加而增大，孕婦的血藥濃度往往較低，可考慮適當增加劑量。
常用的第一代頭孢菌素有頭孢氨苄、頭孢唑林、頭孢羥氨苄和頭孢拉定。
頭孢氨苄可通過胎盤，在產科口服用於治療泌尿道感染，未發現對胎兒有致畸或其他不良影響。在妊娠前3個月應用該藥的婦女，其胎兒發生心血管畸形和脣裂、顎裂者較多，但這可能與母親在孕期所患疾病及合併用藥有關。
頭孢唑林可通過胎盤進入胎兒迴圈和羊水，有研究報道，妊娠晚期婦女靜脈給藥1g後1小時，胎兒臍血中的藥物濃度約為母體的三分之一。
頭孢拉定可迅速通過胎盤，妊娠中、晚期靜脈給藥，在給藥50左右達臍血中的藥物濃度峰值並具治療濃度。
常用的第二代頭孢菌素有頭孢呋辛、頭孢美唑、頭孢克羅。前兩藥在妊娠期使用可迅速通過胎盤，並在胎兒迴圈和羊水中達到治療濃度。
常用的第三代頭孢菌素有頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟和頭孢布烯。
頭孢菌素的研製開發非常迅速，藥物應用監測研究中有關的資料較少。妊娠期使用頭孢羥氨苄未發現胎兒的畸形率上升；使用頭孢拉定、頭孢克羅以及頭孢曲松的孕婦的新生兒畸形率較高，但與藥物的相關性尚不確定，可能與孕婦所患疾病以及合併用藥等有一定的關係：其他頭孢菌素對胎兒的安全性則缺乏研究資料，無特殊情況不宜首選使用。
3、β－內醯胺酶抑制藥類
亞胺培南、氨曲南等屬於FDA分類的B類，對胎兒的安全性缺乏研究資料，無特殊情況不宜首選使用。
克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β－內醯胺酶抑制藥也屬於FDA分類的B類，這些藥物極少單獨使用，多與其他抗生素組成複方製劑，在動物實驗條件下未發現對胎仔有致畸作用，對妊娠婦女的安全性則缺乏研究資料。
4、氨基糖苷類
氨基糖苷類無致畸作用，對胎兒的影響主要是對第八對腦神經的毒性和腎毒性。除慶大黴素FDA分類為C類外，其他均屬於D類。氨基糖苷類可通過胎盤，胎兒血藥濃度低於母體；妊娠期母體的血藥濃度可能較正常為低，應進行血藥濃度監測。
氨基糖苷類對耳蝸和前庭功能都有損害，新黴素、卡那黴素、阿米卡星主要影響聽力，鏈黴素、慶大黴素主要累及前庭，妥布黴素對耳蝸和前庭功能損害的程度大致相等，乙基紫蘇黴素的耳毒性最小。
氨基糖苷類對第八對腦神經的毒性從機制上可分為兩種型別，一種是劑量依賴型，毒性的發生與用藥劑量、用藥方法、療程有關，腎功能不全者比較容易發生，推測是內耳淋巴液中藥物濃度持續過高，損害內耳柯蒂器內、外毛細胞，初期的病變可能是可逆的，但損害超過一定程度時就變為不可逆的、永久性耳聾；另一種是遺傳基因突變型，毒性的發生與血藥濃度以及內耳淋巴液中藥物濃度均無明顯關係，主要發生在出現遺傳變異的患者，現已查明的突變發生部位在第七對染色體，變異發生的型別也與人種有關，主要通過母親遺傳，這些患者對氨基糖苷類的耳毒性異常敏感。
氨基糖苷類對腎功能的損害主要部位在腎近曲小管，但不累及腎小球。腎毒性按卡那黴素、西索米星、慶大黴素、阿米卡星、妥布黴素、鏈黴素的次序遞減。
5、四環素類
為FDA分類的D類，妊娠期禁用。四環素對母嬰的影響是多方面的。動物實驗顯示孕早期用四環素有胚胎毒作用，對胎兒是否有手指畸形或先天性白內障等致畸作用尚有爭議，但妊娠中、晚期是胎兒骨骼和牙齒髮育時間，四環素進入胎兒體內後與鈣絡合形成複合物沉積於骨和牙齒中，並於鈣螯合，形成一種四環素-正磷酸鈣複合體，胎兒和幼兒的骨發育受到抑制，這一影響自妊娠中期3歲的危險性最大；妊娠中期6歲期間使用四環素，還可使胎兒和幼兒的牙釉質發育不全，棕色色素沉著，牙齒黃染，變色程度與所用總量相關，並可因反覆用藥而加重；四環素類能引起肝損害，對孕婦及胎兒的肝臟也有毒性作用，患有腎盂腎炎或腎功能不全的孕婦，尤其容易導致肝中毒，已有多起孕婦靜脈使用四環素引起急性肝功能衰竭死亡的報道，因此四環素在妊娠期是禁止使用的。
多西環素、土黴素、米諾環素, 美滿黴素- 等藥物的使用檢測研究顯示，母親在孕期使用過這類藥物的新生兒畸形率較高，妊娠期一般不應使用這類藥物。多西環素、土黴素所致牙齒變色比其他四環素類藥物要輕。
6、氯黴素類
氯黴素屬醯胺醇類FDA分類為C類，氯黴素能通過胎盤，妊娠晚期應用本品，臍血中藥物濃度為母體的30-106％，尚未發現有致畸作用，但氯黴素抑制骨髓造血功能，導致新生兒灰嬰綜合徵或胎兒死亡，故在必須使用時，應進行血藥濃度監測。
7、大環內酯類
FDA分類為C類，以紅黴素為代表藥。一般認為紅黴素不致畸形，對後代未發現有不良影響，但該藥極少通過胎盤，無法對胎兒發揮治療作用；紅黴素用於治療妊娠期支原體感染，可降低流產並且減少出生低體重嬰兒，藥物使用監測研究資料表明，迄今未發現使用紅黴素導致出生嬰兒畸形發生率增加，但紅黴素酯化物無味紅黴素的肝毒性很大，孕婦應禁止使用。
阿奇黴素、羅紅黴素、克拉黴素和麥迪黴素等紅黴素類藥物在妊娠期的安全性尚無充足的資料。螺旋黴素在歐洲應用較廣，未見對胎兒有不良影響，弓形蟲感染的孕婦首選螺旋黴素或乙醯螺旋黴素治療。
8、磺胺類
FDA將磺胺嘧啶列為B類，未發現有致畸作用，但它與膽紅素競爭蛋白結合部位，可致新生兒黃疸、膽紅素腦病和高膽紅素血癥，妊娠晚期，特別是臨產期不應使用本品。
磺胺甲F唑(新諾明)FDA將其列為C類，動物實驗發現在大鼠有致畸的報道，對兔仔沒有類似的影響，但能增加孕兔的死亡率，在人類尚無充分資料。
甲氧苄啶FDA分類為C類，干擾葉酸代謝，在動物有致畸的作用，甲氧苄啶與磺胺甲F唑組成複方磺胺甲F唑(複方新諾明)，兩者均可通過胎盤，在胎兒血中的濃度接近母體血藥濃度水平，一項對2296名妊娠前3個月曾使用過複方新諾明的孕婦進行的研究表明，有126例新生兒存在較大的出生缺陷，提示覆方新諾明與新生兒畸形率高可能有一定的相關性，孕期不應使用。
9、喹諾酮類
常用喹諾酮類藥物有諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依諾沙星、洛美沙星和司巴沙星，FDA分類為C類，動物實驗中未發現喹諾酮類有致畸作用，也無胚胎毒性，但大劑量時有弱的致突變作用；喹諾酮類可引起未成年動物負重關節組織中軟骨的病變，其中以犬類最敏感。在動物實驗中，環丙沙星在骨關節軟骨中濃度較高，光鏡、電鏡下均可見軟骨組織破壞的表現，且停藥％周後尚未恢復。
在人類妊娠期使用喹諾酮類的資料很少，有報道132例接受過環丙沙星治療的孕婦所產下的新生兒中，僅有2個出生時有缺陷，少於所預期的2-3％的危險性；環丙沙星能緩慢通過胎盤，用藥12小時後羊水中的藥物濃度超過母體血藥濃度的10倍。另有文獻記載，35例孕婦在妊娠前3個月曾經用諾氟沙星或環丙沙星治療尿路感染，其出生嬰兒健康，未發現畸形或關節異常。鑑於以上動物實驗的結果，建議對孕婦使用喹諾酮類抗菌藥物時一定要謹慎。
10、其他
萬古黴素FDA分類為C類，可通過胎盤，妊娠中期應用萬古黴素治療絨毛膜炎可達到治療濃度，未發現致畸作用，但可引起胎兒耳中毒，使用時應特別謹慎。
呋喃妥因對胎兒沒有不良反應，因可通過胎盤，理論上對葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的胎兒可能引起溶血性貧血，但臨床未見報道。呋喃唑酮對胎兒的致畸作用尚未見報道，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者應用本品後可能產生溶血性貧血，妊娠晚期應慎用。
克林黴素常用於治療分娩期耐藥的厭氧菌感染，特別是羊水內和分娩後感染，可通過胎盤並在胎兒組織中達到治療濃度。
小結
以上按抗菌藥物的分類對其在妊娠期使用的安全性作了簡略的介紹，臨床工作中必須牢記，妊娠期是一個非常特殊的生理時期，使用抗菌藥物的時候，除應考慮藥物對病原菌的有效性外，用藥的安全性問題十分重要，應最大限度地避免用藥對胎兒造成不良影響，減少出生缺陷。
由此看來,紅黴素能用,但大環內酯類中的其他藥物要慎重,無味紅黴素的肝毒性很大，孕婦應禁止使用。
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