在前面的文章中，我曾介紹過關於跟痛症的一些診療上的誤區，本章重點介紹跟腱和跟骨後區紊亂的一些相關疾病。儘管跟痛症和跟腱和跟骨後區紊亂的一些表現有些相似之處，但在診療時卻大相徑庭。由於跟腱和跟骨後區範圍較廣，功能要求較多，因此，跟腱在全長範圍內均易受到廣泛的急性和慢性損傷的影響。在日常生活中，我們的活動日益增多，損傷和過度疲勞後產生了一系列的影響，包括跟腱全長及其附著部的各種疼痛症狀。本文著重介紹這種型別的紊亂，包括各種肌腱炎，跟腱附著部的病變，跟骨後滑囊炎和Haglund紊亂，跟腱炎變性，以及急、慢性撕裂。
跟腱、跟骨後部、跟骨後囊及跟腱前囊組成了足跟後部。跖肌起自股骨外上髁，位為於腓腸肌外側頭正上方。肌腹較短，因為其肌腱位於跟腱內側緣，附著於跟腱的遠端內側。跟骨後囊位於跟骨後結節上部，它起了潤滑、緩衝跟腱前緣和跟骨後結節上部的作用。它類似於馬蹄鐵形狀，它是後足部疼痛的來源，尤其是關於區別跟腱炎和跟骨後滑囊炎。在研究中，他們客觀地研究了跟骨後滑囊的解剖及其造影技術。跟腱的附著部和滑囊之間存在著聯絡，所以部分非足踝專業的醫生在治療後跟痛從跟骨後區注射皮質類固醇激素時可能損傷跟腱。跟骨上方如果過度突起，可能同時引起跟腱和滑囊撞擊，稱為“Haglund畸形”。跟骨後部的正常解剖形態多種多樣，包括後方鳥觜樣結節和寬闊的後方結節。雖然似乎沒有什麼報道說跟骨外形與各種跟腱附著部的病變有關聯，但大的畸形通常更加與足跟後部疼痛及撞擊紊亂有關。當跑步的時候，跟腱受到的作用力可達到體重的8倍。這麼巨大的功能需求，使跟腱容易發生急性炎症、消耗（磨損）變性，或是各種型別的撕裂。除了跟腱上產生大的應力外，足踝的各種解剖和結構的變異可能影響跟腱（對跟腱有害）。例如，扁平足患者，在站立時過度旋前，可能加速或惡化這些自然的過程，引起各種跟腱炎。
跟腱炎
跟腱炎可分為：非附著部跟腱炎和附著部跟腱炎。跟腱疲勞性損傷（過度使用）的患者常常參加一些活動，這些活動可能產生反覆的應力，使得肌腱上的應力超過其生理癒合能力。例如古典芭蕾舞演員在表演足尖站立姿勢時，作用於跟腱的應力的大小可能正常，但頻率顯著增加，因此，疲勞（過度使用）的可能性也增加了。然而我們不能認為跟腱炎是單一的病徵，因為流行病學、發病機制和治療顯著不同。因此，從解剖學和功能角度，作者將紊亂分為非附著部或附著部跟腱炎。除了一些解剖因素外，足部過度旋前可導致額外的壓力作用於內側跟腱，引起跟腱炎。這一應力是跑步運動員等特有的，報道稱這一類的非附著部跟腱炎的發病率較高，從6.5％～18％。也有報道稱，芭蕾舞演員、網球運動員、壁球（短網拍牆球）運動員、足球運動員、及籃球運動員也有類似情況，而跟腱炎的發病機制可能與職業跑步運動員不同。總體來說，非附著部跟腱炎似乎多出現於高水平的運動員，如跳躍、推重物、劇烈運動等反覆的高生物力學應力可引起這種型別的跟腱炎。相比之下，附著部跟腱炎出現於規律的，業餘運動員，及超重久坐的患者。另一種情況是，附著部跟腱炎患者中可能有很多人都有炎症性起止點病，後者多年齡較小的成年男性。
非附著部跟腱炎
非附著部跟腱炎的組織病理學分類系統，包含了各種紊亂的功能、臨床和病理等方面。非附著部跟腱炎通常位於跟骨近端4cm的地方雖然骨化常常出現於跟腱的附著部，但也可能出現於跟腱本體上。兩種比例為2：1，男性多發，各年齡段都可發病。足部過度旋前似乎在跑步運動員中十分常見，這會引起跟腱炎。
跟腱炎發展的最簡單的解釋可能就是過度使用致疲勞損傷，伴有過度的外力作用於跟腱。在跑步時跟腱上的應力大約為體重的10倍，單獨的反覆過度活動可能導致跟腱炎。通常是訓練方式的改變，無論何種活動，也無論運動員是業餘、專業或是精英。改變可能非常明顯，包括運動的持續時間、強度、或是頻率。然而，有時候這些改變可能更為微妙，合併有跑步接觸面、區域性環境（條件）或者運動鞋的選擇等方面的改變。這些改變了生理反應，導致了一連串跟腱內部和周圍的病理變化。在急性期，患者表現為疼痛、腫脹、發熱，及在跟腱附著部近端2～6cm處有最大壓痛點。典型的表現為症狀進行性加重：活動時疼痛，訓練後疼痛，最後疼痛持續存在，與運動無關。通常情況下，根據病史和體檢，診斷非常明顯。跟腱炎的發病率似乎與訓練和跑步的強度有直接的聯絡。有學者在隨訪了115例準備馬拉松訓練的運動員，評估了他們所有損傷的發生，一直隨訪到馬拉松比賽後18個月。他們發現損傷和訓練以及損傷和過度訓練之間有明顯的聯絡；他們也發現在訓練時跟腱損傷患者數量逐漸增加。
急性的腱旁炎症時，可見彌散的梭形腫脹，捻發音，以及沿跟腱全長有壓痛，在活動範圍內持續疼痛，伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐漸擠壓跟腱引起疼痛，當在跟腱上滑動面板時可完全、明顯地感覺到捻發音和摩擦音。常常可及壓痛點。也可行MRI檢查，它可以發現跟腱旁的輕微的增厚。在腱旁炎症伴跟腱炎時，跟腱的最大壓痛點不規則，伴彌散增厚，病變部位易於侷限。當擠壓（壓迫）跟腱時，疼痛更加顯著。該病不同於慢性的跟腱炎，前者有一個不規則的侷限的區域伴疼痛，跟腱增厚。通常被動背屈增加，因為跟腱被拉長，患者旋後位時更容易鑑別。雖然並不需要依靠MRI來進行診斷，但在進行手術治療計劃時會有所幫助。
保守治療：大多數急性病例，並不需要特殊的影像學檢查，根據臨床表現可以進行診斷。改變運動方式和換鞋子基本上有效。除減少每週跑步的里程外，避免在山上跑步及訓練間歇應延長，這兩點也很重要。有必要進行跟腱的拉伸訓練，訓練時可以將腳依靠在一堅硬的物體上，緩慢的持續拉伸30秒。急性腱旁炎症（伴有或不伴有跟腱炎）的治療包括足跟抬高0.5英寸，冰敷，及非甾體類抗炎藥物治療。嚴重的病例，使用超聲治療，以及穿有搖滾底型別的步行靴子（支具）會有所幫助。不建議注射皮質類固醇激素（腎上腺皮質激素類），因為其可能會伴發跟腱磨損、撕裂，或者兩者同時出現。過了急性期，大約4～14天，應開始進行物理治療和康復訓練，可行拉伸訓練和強化訓練。如果效果滿意，可進一步行系統的訓練，為重返跑道做準備。如果存在足部過度旋前，及輕度的矯正不足等情況，可行矯形術治療效果似乎不錯，因為距下關節旋前可以代償踝關節背屈受限，上述情況偶爾會出現於此類患者。最重要的問題可能是臨床醫生需要注意：避免過度訓練，進行預防治療，以及交叉訓練，包括游泳和騎車，以及所有的康復訓練。如果發現跟腱緊張，建議夜間用支具固定（night splint），除了拉伸跟腱外，維持並增加跟腱的被動拉伸訓練。對於慢性頑固性的腱旁炎症，可嘗試在肌腱鞘內注射3ml無菌生理鹽水。撕裂治療法將病變的粘連腱旁組織從跟腱上分離下來，大約30％的患者取得成功。持續長達12～24周的慢性或頑固性病例，可行手術治療。
手術治療：經過正規的保守治療無效的患者應考慮手術治療：切除了病變、增厚的腱旁組織厚。術後患者制動10天，然後可以負重和進行康復訓練。手術後（患者可穿鞋走路、活動），早期開始在活動範圍內進行鍛鍊和逐漸負重。康復的重點在於逐漸的恢復體育運動，類似於急性撕裂後。有一點是需要注意的：慢性跟腱炎術後，患者的恢復可能沒有預期的那麼快。
附著部的跟腱炎
足跟後部疼痛
，附著部跟腱炎的組織病理學改變包括磨損變性，跟骨後結節的囊性變，以及遠端跟腱骨化。患者主訴足跟疼痛，長時間站立、步行、跑步上坡（上山）、或者在硬地面的跑步後疼痛加重。通常疼痛從足跟後部開始放射，主動活動或被動活動都可使疼痛加重。X-ray片可以發現跟腱附著部最近端部分骨化，骨刺突出於跟骨上方。從外科解剖上看，作者發現跟腱附著部沒有插入骨刺，而是跟腱附著部連於跟骨後壁。一般很少需要影像學檢查，如MRI和超聲檢查，除非考慮到可能出現廣泛的變性，這些患者可能忍受重建手術。一個有趣的發現是有些患者出現骨刺而足跟卻無症狀，提示慢性炎症應出現疼痛。因此，僅僅有骨刺出現並不能充分提示該診斷。
對於大多數患者，最初進行非手術治療有效。而多數的這類附著部跟腱炎患者不是經常久坐就是業餘運動員，對於那些運動更多一些或是從事有競爭性運動的運動員，應更堅持非手術治療。對於運動員來說，改變訓練方式，冰敷，非甾體類抗炎治療，以及抬高足跟訓練，拉伸訓練和力量訓練都有效。其他簡單的方法，如增寬和加深鞋的足跟部（容量），也有一定效果，對於運動員，也用矽做的鞋幫或鞋墊來分散壓力。各種鞋墊都應減輕跟腱附著部的壓力。一個用毛皮做的5―8cm足跟抬高墊放在鞋內，而這會抬高足跟，使足跟有離開鞋子的趨勢。近來的病例，作者在跑步鞋的鞋底上加了一個楔形墊子。馬蹄形的抬高墊最為有效，可用於鞋內或是足跟後部。如果這些改變沒有效果，可加強跟腱的拉伸訓練，用夜間夾板將足部固定於最大背屈位。如果疾病頑固難治療，可用短腿步行石膏或步行鞋制動6周。
如果症狀持續，所有的非手術治療無效，可考慮手術治療。
術後，禁止負重直到傷口完全癒合，面板對和良好。2周後，大多數患者可用短腿石膏或可脫卸步行鞋將足固定於輕微馬蹄位來進行完全負重。制動時間取決於跟腱清創的範圍，一般在4～8周。經過一段循序漸進的治療和康復訓練，目標是改善力量及減輕腫脹和炎症。對於炎症性附著部跟腱炎，尤其是切除了大的骨刺後，可能需要12個月才能恢復正常。最重要的是，在治療血清反應陰性的脊椎關節病患者和附著部起止點病的患者時需要牢記這點，因為這些患者需要花較長時間才能恢復全部功能。
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