人工定製假體置換已經成為保肢術中骨腫瘤切除功能重建的重要方法[1]。和普通的人工假體置換一樣，腫瘤假體置換也出現了感染、鬆動、假體斷裂等併發症。和組配式假體斷裂後可僅更換毀損的部分不同，人工定製腫瘤假體發生斷裂翻修時一般要更換整件假體。在水泥型定製腫瘤假體的髓外部分發生意外斷裂，而髓腔內部分完好並沒有鬆動發生的情況下，翻修術中去除骨幹髓腔內的骨水泥並將假體柄取出非常困難。和普通骨水泥型人工假體翻修一樣，一般需要將骨幹剖開，用特殊器械去除骨水泥，取出假體柄。將剖開的骨幹復位後綁紮固定，重新植入一個柄部加長的新假體並用骨水泥固定。水泥型定製腫瘤假體翻修時這一步操作更加困難。首先取出斷裂假體柄十分困難，易造成骨幹骨折；創傷大，時間長，增加感染機會；其次定製腫瘤假體本身的柄已很長，骨幹剩餘長度小，不利於進一步加長新假體的柄部；骨幹剖開處受骨水泥影響不易癒合；術後不利於早期功能鍛鍊等。水泥型定製腫瘤假體翻修併發症高，術後功能恢復欠佳，預期假體壽命短。
在水泥型定製腫瘤假體的髓外部分發生意外斷裂，假體殘留體部具有足夠長度，而髓腔內部分完好並沒有鬆動發生的病例，其殘留的假體部分可資利用。我們針對這種情況自行設計了套接式翻修假體。這種假體與原假體材料相同。此假體一端為套接部分，套接部分為圓筒狀，壁厚4mm，壁上有若干鎖定孔，其長5－7cm，內徑大於斷裂假體的髓外部分2－3mm，可以直接套在斷裂假體的殘留髓外部分，並用骨水泥粘結和鎖定釘固定方式連線；另一端為與原假體相應的部分相同。我們應用此假體對一例股骨近端定製腫瘤假體頸體交界斷裂和一例股骨遠端腫瘤定製假體髓外體部斷裂的病人進行了翻修的手術，現報告如下。
1、一般資料
病例1：股骨近端定製腫瘤假體頸體交界斷裂。患者男性，54歲，因右股骨上段軟骨肉瘤行定製人工腫瘤髖關節假體置換術。術後28、5月假體斷裂。假體斷裂前Enneking評分27分，假體斷裂後Enneking評分1分。
病例2：股骨遠端腫瘤定製假體髓外體部斷裂。患者女性，51歲，因右股骨下端骨鉅細胞瘤行定製人工腫瘤膝關節假體置換術。術後32個月假體斷裂。假體斷裂前Enneking評分28分，假體斷裂後Enneking評分4分。
2、方法
翻修手術在硬膜外或全麻下進行，取原手術刀口長度的1/2或1/3,依次切開，只顯露假體的斷裂部位。取出斷裂的假體的部分，將套接翻修假體與原假體的髓外部分套接，用骨水泥粘結和鎖定釘擠壓方式連線。沖洗刀口，置引流管一根，依次縫合。術中及術後應用抗生素3天，低分子肝素鈉2500IU皮下注射7－10天，術後第二天拔出引流管後進行功能鍛鍊。
3、結果
手術均順利完成。手術時間1~2小時，術中出血小於200ml。術後14天刀口拆線，Ⅰ/甲癒合。膝、髖股骨套接假體翻修術後分別隨訪24個月、31個月，最近一次Enneking評均分為26分。無刀口及假體周圍感染，無深靜脈血栓形成，無下肢不等長及假體鬆動、斷裂等併發症發生，隨訪期無腫瘤復發和轉移。
4、討論
新輔助化療等各種措施的應用使惡性骨腫瘤保肢患者5年生存率達50％-60％。腫瘤假體置換術已成為保肢術的重要手術。在國內，腫瘤定製假體使用數量較多，隨著使用年限的延長，定製腫瘤假體斷裂已成為我們越來越多面對的問題。定製腫瘤假體斷裂的發生率為2、2％-5、8％[2、3]。Slone RM等認為假體斷裂是持續迴圈應力使假體活動或反覆的牽張引起，同時定製假體的某些部件為了適應患者個體的需要而較細，應力過於集中所致[4]。假體限制性高、設計缺陷使假體某一部位應力高度集中、假體的鬆動、假體材料和製作工藝問題等也是假體斷裂的相關因素。
國內外對大量定製腫瘤假體的隨訪文獻均報道在假體斷裂翻修時一般都要更換新的假體[3 、5]。在定製腫瘤假體的髓外部分發生意外斷裂，而髓腔內部分完好並沒有鬆動發生的病例翻修術中
去除仍然骨水泥固定牢固的假體時就非常困難，和普通骨水泥型人工假體翻修一樣是翻修手術中難點之一。在普通假體翻修中Glassman、Cameron、Sydney雖然等推薦採用大轉子延長截骨、股骨幹截骨和股骨皮質開窗等技術輔助假體和骨水泥的取出[6 、7 ]，但是一般需要特殊器械，操作複雜，同時要求醫生的技術水平高，骨折、截骨不癒合、感染等併發症的發生機率增加。定製腫瘤假體翻修時這一步操作更加困難。因為定製腫瘤假體骨水泥固定的髓內柄很長，同時骨幹較幹骺端的髓內操作空間更加狹小。發生骨折，截骨不癒合等併發症的機率更高。腫瘤假體置換後剩餘骨量較少，處理各種併發症更加棘手，有時是災難性的後果，病人不得不進行截肢。對於病人來說，手術時間長、創傷大、恢復慢、花費高，有時病人無法承受高昂的費用而放棄治療。腫瘤假體翻修一般要再次用骨水泥固定。骨水泥固定的假體翻修再次用骨水泥固定時骨與骨水泥介面的結合程度是降低的。Dohmae等[8]曾測量了屍體骨- 骨水泥介面的剪下力,發現翻修術後的應力值為初次THR 術後的20、6 ％ ,而第二次翻修術後的應力值僅為初次THR 術後的6、8 ％。大量早期文獻報道,在翻修術中以骨水泥固定的假體有著很高的併發症及再翻修率[9],其再翻修率在5年隨訪中已接近或達到40 ％[10]。
我們設計的股骨套接翻修假體經檢索國內外均未見相同的設計和應用的報道。其適應症為假體髓外部分發生意外斷裂，假體體部具有足夠長度，而髓腔內部分完好骨水泥固定牢固的病例。套接翻修假體的使用，為假體斷裂的翻修提供了一個新的選擇和理念。
套接式假體與傳統腫瘤假體翻修方法相比有如下特點：1、 操作簡便，僅暴露假體斷裂處，直接用骨水泥將新假體與原假體套接並用鎖定釘加強固定，手術不用顯露假體在股乾的髓內部分，大大簡化了手術過程，手術技術要求低，縮短了操作時間，使翻修手術簡單易行。2、 無需取出髓腔中用骨水泥固定的假體柄，克服了傳統翻修術中骨水泥及假體取出過程多種弊端如骨折、截骨不癒合等。3、切口短，病人創傷小，恢復快，能早期進行功能鍛鍊，肢體功能恢復好。4、 減少了假體翻修術的感染等併發症的發生機率。5、 假體的費用較傳統翻修假體的低及較安全的術式，使患者的醫療費用大大下降。6、不影響假體與骨的結合，預期假體套接式壽命應超過傳統翻修假體。該翻修假體為一種創新性的假體，套接翻修假體不僅可以應用於股骨也可以用於其他部位的腫瘤定製假體。值得在臨床工作中推廣應用。
5、結論 股骨套接翻修假體有較高的應用價值和好的近期臨床效果。股骨套接翻修假體的使用，為假體斷裂的翻修提供了一個新的選擇和理念。在其適用範圍內克服了傳統翻修技術的弊端，使翻修手術簡單易行，術中、術後併發症發生率下降，手術時間短、病人創傷小、恢復快，費用大大下降。中、遠期效果有待進一步觀察。
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