表1 健康調查簡表SF-36山東大學齊魯醫院骨創科司海朋
姓名： 住院號： 臨床診斷： 術式：
第 次 記錄時間： 年 月 日
1、總體來講，您的健康狀況是：①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：①比1年前好多了 ②比1年前好一些 ③跟1年前差不多 ④比1年前差一些 ⑤比1年前差多了（權重或得分依次為1，2，3，4和5） 健康和日常活動3、以下這些問題都和日常活動有關。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？（1）重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（權重或得分依次為1，2，3；下同）（2）適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（3）手提日用品。如買菜、購物等：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（4）上幾層樓梯：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（5）上一層樓梯：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（6）彎腰、屈膝、下蹲：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（7）步行1500米以上的路程：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（8）步行1000米的路程：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（9）步行100米的路程：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制（10）自己洗澡、穿衣：①限制很大 ②有些限制 ③毫無限制4、在過去4個星期裡，您的工作和日常活動有無因為身體健康的原因而出現以下這些問題？（1）減少了工作或其他活動時間：①是 ②不是（權重或得分依次為1，2；下同）（2）本來想要做的事情只能完成一部分：①是 ②不是（3）想要乾的工作或活動種類受到限制：①是 ②不是（4）完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）：①是 ②不是 5、在過去4個星期裡，您的工作和日常活動有無因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現以下這些問題？（1）減少了工作或活動時間：①是 ②不是 （ 權重或得分依次為1，2；下同）（2）本來想要做的事情只能完成一部分：①是 ②不是（3）幹事情不如平時仔細：①是 ②不是6、在過去4個星期裡，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？①完全沒有影響 ②有一點影響 ③中等影響 ④影響很大 ⑤影響非常大（權重或得分依次為5，4，3，2，1） 7、在過去4個星期裡，您有身體疼痛嗎？①完全沒有疼痛②有一點疼痛③中等疼痛④嚴重疼痛⑤很嚴重疼痛（權重或得分依次為6，5.4，4.2，3.1，2.2，1）8、在過去4個星期裡，您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎？①完全沒有影響 ②有一點影響 ③中等影響 ④影響很大 ⑤影響非常大（如果7無8無，權重或得分依次為6，4.75，3.5，2.25，1.0；如果為7有8無，則為5，4，3，2，1）您的感覺9、以下這些問題是關於過去1個月裡您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什麼樣的？（其中1,4,5,8權重或得分依次為6，5，4，3，2，1.其餘2,3,6，7，9，10權重或得分依次為1，2，3，4，5，6）（1）您覺得生活充實：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（2）您是一個敏感的人：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（3）您的情緒非常不好，什麼事都不能使您高興起來：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（4）您的心理很平靜：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（5）您做事精力充沛：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（6）您的情緒低落：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（7）您覺得筋疲力盡：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（8）您是個快樂的人：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（9）您感覺厭煩：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺（權重或得分依次為1，2，3，4，5，6）10、不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）：①所有的時間 ②大部分時間 ③比較多時間 ④一部分時間 ⑤小部分時間 ⑥沒有這種感覺總體健康情況11、請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？（1）我好象比別人容易生病：①絕對正確 ②大部分正確 ③不能肯定 ④大部分錯誤 ⑤絕對錯誤`（權重或得分依次為1，2，3，4，5）（2）我跟周圍人一樣健康：①絕對正確 ②大部分正確 ③不能肯定 ④大部分錯誤 ⑤絕對錯誤（權重或得分依次為5，4，3，2，1）（3）我認為我的健康狀況在變壞：①絕對正確 ②大部分正確③不能肯定④大部分錯誤⑤絕對錯誤（權重或得分依次為1，2，3，4，5）（4）我的健康狀況非常好：①絕對正確 ②大部分正確 ③不能肯定 ④大部分錯誤 ⑤絕對錯誤（權重或得分依次為5，4，3，2，1）
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。