冠心病的一級預防是指尚未發生臨床冠脈事件或冠狀動脈粥樣硬化處於亞臨床階段，通過控制或減少已存在的心血管危險因素，預防首次心血管事件的發生。2004年Interheart研究證實，冠心病可防可控，控制好8種心血管危險因素：高膽固醇、吸菸、高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張，未來發生急性心肌梗死的風險可減少90％。一級預防的干預目標仍然是降低冠脈事件的風險，尤其急性冠狀動脈綜合徵的風險，上述風險除與傳統的心血管危險因素相關外，與血小板的啟用和炎症密切相關，因此在冠狀動脈粥樣硬化的亞臨床階段給予高危患者抗血小板和抗炎治療，理論上講是必要的。
當前，阿司匹林臨床應用廣泛，該藥對心腦血管病二級預防療效確切，可降低嚴重心血管事件風險25％，使非致死性心肌梗死(心梗)、非致死性卒中及所有血管事件風險分別下降1/3、1/4及1/6。阿司匹林治療每千例急性心腦血管病患者，每月減少40例急性心梗和10例急性缺血性卒中，而代價僅為服藥1年增加出血性卒中0.2例/千例，因此阿司匹林在二級預防中的療效是沒有爭議的。
然而，對不合並心腦血管病的人群而言，服用小劑量阿司匹林進行一級預防的必要性一直存在爭議。一方面，美國預防優先全國委員會(NCPP)2006年報告將服用阿司匹林(男性≥40歲，女性≥50歲)評為療效與經濟效益最佳的3種主要疾病預防措施之一(與兒童免疫接種及戒菸並列)。報告同時顯示，數千萬美國人正在服用阿司匹林，服藥率佔50％。另一方面，2009年5月國際抗栓臨床試驗(ATT)協作組發表於《柳葉刀》(Lancet)雜誌的最新薈萃分析質疑了阿司匹林一級預防的效果，引發了廣泛關注。而2009年 ESC會議公佈的阿司匹林治療無症狀性動脈粥樣硬化試驗(Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis trial，AAA)研究結果，更加重了人們對阿司匹林一級預防必要性的疑問。
阿司匹林一級預防的焦點在於，不合並心腦血管病的中老年人群(包括健康人群及伴有危險因素的人群)是否應服用小劑量阿司匹林進行一級預防?阿司匹林一級預防能使哪些人群獲益?哪些人群無法獲益?
一、阿司匹林一級預防獲益大於風險
AAA是一項隨訪8.2年的雙盲隨機臨床研究(RCT)，入選3350例英國患者，ABI≤0.95且無動脈硬化症狀，隨機分為阿司匹林100mg/d組和安慰劑組，兩組基本特徵相似，平均ABI 0.86，SBP 147mmHg，總膽固醇6.2mmol/l，吸菸率33％。結果：主要及次要終點心血管事件無降低(HR 1.02;95％CI，0.76~1.36)，出血事件增加，但無統計學差異(HR 1.26;95％CI，0.62~2.65)。ATT在2009年5月發表在《Lancet》雜誌上的薈萃分析共納入6項一級預防研究：BMD(英國男性醫師研究)、PHS(內科醫師健康研究)、TPT(血栓形成預防研究)、HOT(高血壓最適治療研究)、PPP(一級預防研究)和WHS(女性健康研究)，結果：阿司匹林一級預防減少嚴重心血管事件12％(HR 0.88;95％CI，0.82~0.94)，其中非致命性心肌梗死減少1/5，出血事件增加(HR 1.54;95％CI，1.30~1.82)。AAA研究與ATT薈萃分析合計後的結果變化不大，主要終點事件減少11％(HR 0.89;95％CI，0.83~0.95)，而出血事件增加基本沒有變化(HR 1.51;95％CI，1.29~1.78)。結果表明，一級預防阿司匹林組每治療1000例比安慰劑組減少嚴重心血管事件0.6例，而增加出血0.3例。二級預防中用藥組每1000例比安慰劑組減少嚴重心血管事件15例，而增加出血0.9例。研究顯示，一級預防的療效是總體獲益，但僅為二級預防療效的1/25。應當注意的是，ATT研究總體人群平均10年心血管事件風險僅為5.1％，6項研究中佔病例數一半以上的WHS人群10年心血管事件風險僅為2.5％，而在風險更高的人群療效肯定將高於這個水平。
二、心血管事件風險越高的人群獲益越大
一級預防的諸多資料顯示，心腦血管風險越高的人群從阿司匹林中獲益越大。2002年英國醫學雜誌薈萃分析顯示：隨著患者冠心病風險增加，阿司匹林獲益增加而風險不變，10年心血管事件風險6％的人群服用阿司匹林，獲益為風險的2倍。表1列舉迄今為止8項阿司匹林的心血管一級預防RCT研究及其主要結果，可見65歲以上人群、糖尿病人群、高血壓人群的療效明顯優於平均水平。
表1阿司匹林的心血管一級預防試驗及其主要結果
發表年
試驗
研究物件
平均年齡(歲)
主要結果(HR, 95％CI)或(P值)
2009
AAA
ABI40歲，吸菸，血脂異常，高血壓(130/80mmHg)，心血管疾病家族史，微量或明顯蛋白尿，30-40歲糖尿病患者尤其是伴有其他心血管危險因素人群，應考慮應用阿司匹林治療。
美國ACCP 8指南
對於伴有中度心臟事件風險的患者進行一級預防，建議給予75-100mg/d阿司匹林治療，優於無抗栓治療或者維生素K拮抗劑(VKA)治療(推薦等級1A)。
美國JNC7指南
血壓得到控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。
2008美國ASH指南
對於高血壓和糖尿病患者，一般都應該使用阿司匹林(劑量75-162mg/d)抗血小板治療。
2009美國ADA指南
1型或2型糖尿病患者伴有以下任何1項高危因素者，應使用阿司匹林(75-162mg/d)一級預防心血管疾病風險：年齡>40歲，有心血管疾病家族史，高血壓，吸菸，血脂異常以及蛋白尿。
2009中國專家共識
1、45~79歲男性，10年冠心病危險≥4％~12％、沒有胃腸道出血的高危因素。
2、55~79歲女性，10年腦卒中危險≥3％~11％、沒有胃腸道出血的高危因素。
3、糖尿病患者>40歲以上，或30歲以上伴有1項其他心血管危險因素，如早發心血管病家族史、高血壓、吸菸、血脂異常或白蛋白尿。
4、患高血壓，但血壓基本控制(40歲伴有兩項或以上危險因素、>50歲伴有1項或以上危險因素;女性>50歲伴有兩項或以上危險因素、>60 歲伴有一項危險因素，其10年心血管疾病風險多在6％~10％以上，危險因素包括：高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸菸和冠心病家族史(一級親屬男性50歲女性中老年人群普遍服用小劑量阿司匹林預防心血管病，因為缺乏獲益證據。我們應在臨床獲益大於風險的人群進行阿司匹林一級預防，根據各國指南10年心血管病風險>6％~10％的人群(包括高血壓、糖尿病及其他多項高危因素者)應考慮應用小劑量阿司匹林預防心血管病。篩選高風險人群時，我國心血管病風險評估方法可能更適合國人的情況。正在進行的臨床研究將進一步闡明阿司匹林在不同人群中的心血管病一級預防作用。
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