隨著經皮椎間孔鏡( PELD )技術的不斷改進與發展，現代PELD手術能夠為外科醫生提供優質的影象和清晰的脊柱解剖結構，並能幫助醫生分析導致患者疼痛的病理原因，通過診斷性和治療性的PELD腰椎微創手術，使我們對椎間盤源性疾病有了進一步的瞭解和認識，從而增進了我們對腰椎椎間盤源性疾病的深入理解。隨著該技術在國內的廣泛開展，也出現了不少的臨床問題和疑問，為此，我從以下五個方面給予解答和評述。
一、經皮椎間孔鏡( PELD )手術是一種新的技術嗎?
近5年來，隨著經皮椎間孔鏡( PELD )技術在國內迅猛開展，有部分醫生將這項技術誤認為這是一項新近發展起來的新技術。實際上PELD技術即是一項開展最早的微創脊柱外科內鏡技術，也是一項正在煥發出青春的新技術。
我們之所以說PELD技術是一項開展最早的微創脊柱外科內鏡技術，這是因為它經歷了微創脊柱外科內鏡技術的發展歷史。自從Valls和Craig等在20世紀40至50年代應用後外側入路行椎體組織活檢，從而奠定了經後外側入路的腰椎微創手術基礎。這一微創技術經歷了經皮髓核化學溶解術、經皮穿刺髓核切吸術、經皮鐳射椎間盤切除術，以及關節鏡輔助下椎間盤摘除術。1997年Yeung等研究出第三代脊柱內窺鏡YESS系統(Yeung Endoscopy Spine System)，標誌著這一微創技術逐步走向成熟。
我們之所以說PELD技術也是一項正在煥發出青春的新技術。這是因為隨著脊柱內窺鏡技術和手術器械的不斷改進和發展，以及先進手術裝置如鐳射、射頻、手術導航和手術機器人系統的臨床應用，使經皮椎間孔鏡技術發生了革命性改變。
從早期的後外側經皮腰椎間盤盲切，發展到當今內窺鏡直視下的直接切除、從過去經Kambin安全三角區進入椎間盤內行間接的椎間盤減壓，發展到當今能經椎間孔入路行椎間盤遊離組織塊的直接摘除和粘連神經根的鬆解、從過去只能做單純的包容性腰椎間盤突出，發展到能完成各種型別的腰椎間盤突出、脫出和遊離組織塊的直接手術摘除，以及椎間孔狹窄的經皮椎間孔擴大成形術，從過去只能做椎間盤的切除，發展到能完成經皮的腰椎間融合，該手術己成為當今最具發展潛力和最微創的脊柱內窺鏡技術。
二、如何正確選擇YESS技術與TESSYS技術
目前臨床上最常採用的術式分別為Yeung等介紹的經Kambin安全三角區進入椎間盤內行間接椎間盤減壓的YESS(YeungEndoscopic Spine System)技術和Hoogland等設計的經椎間孔進入椎管內行直接神經根鬆解和減壓的TESSYS(TransforaminalEndoscopic Spine System)技術。雖然這兩種技術都是在局麻下經後外側人路行腰椎間盤切除，但無論在手術理念、穿刺方向和手術工作套管的放置部位上都有所不同。
YESS技術是在原有腰椎側後路經皮椎間孔內窺鏡的基礎上設計出來的一種硬桿狀、組合式、多管道、廣角的經皮椎間孔內窺鏡系統，同時將手術工作套管末端設計為不同角度斜面，這些設計不但使術者在廣角手術視野下經單通道即可完成直視下的椎間盤切除和神經根減壓，而且也可在同一廣角視野下看見硬膜外間隙、纖維環的內外側壁和椎間盤內間隙。在具體手術操作技巧上，採用經椎間Kambin安全三角區進入椎間盤，由椎間盤內逐步向外切除椎間盤組織，並在高速磨鑽、雙極射頻和側孔鐳射輔助下行椎間孔擴大成形的單通道或雙通道技術。YESS手術具有操作比較簡單和容易掌握，但也存在適應證相對狹窄，難以摘除脫出和遊離的椎間盤組織。
Hoogland等針對YESS技術存在的不足，設計了一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過逐級切除下位椎的部分上關節突前下緣骨質結構，擴大椎間孔，將手術工作導管直接置人椎管，在內窺鏡直視下，經硬脊膜前間隙直接下取出脫出或遊離腰椎間盤組織。採用該技術不但能處理各種型別的腰椎間盤突出或脫出，而且還能直接取出遊離的椎間盤組織，並可同時行腰椎間孔擴大成形。由於TESSYS手術是經擴大後的椎間孔進入椎管，不但手術工作套管比較容易置入，而且不經範圍比較狹小的Kambin三角進入椎間盤內，有效避免和降低了穿刺與置管過程中對出行神經根和背根神經節的損傷。但該技術也存在操作難度較高、學習曲線較長、易損傷椎管內血管、走行神經根和硬膜囊等缺點
我們發現剛開展PELD手術的初學者們總愛問：什麼是YESS技術?什麼是TESSYS技術?臨床上兩者之間如何正確選擇?一旦掌握了TESSYS技術，是否意味著應該放棄YESS技術。我們認為這兩種技術雖然在操作方法上有所不同，但都有自身最佳的適應證選擇。YESS技術最適合椎間盤源性腰痛的髓核減壓和撕裂纖維環成形術，而TESSYS技術卻最適合巨大的椎間盤脫出和遊離的椎間盤組織的直接摘除，兩種技術之間存在相輔相承的關係。因此，我們在臨床上不但要掌握這兩種技術的正確操作方法，而且還要掌握這兩種手術最佳適應證的正確選擇。
三、如何看待經椎間孔入路(PELD)與經椎板間隙入路(PEID)手術之間的關係
經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術(Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID)作為經皮內鏡椎間盤切除術中的重要組成由德國的Ruetten醫生在2005年最先報道，主要用於高髂嵴和L5橫突肥大，經椎間孔穿刺入路(PELD)特別困難的L5-S1椎間盤突出和脫出患者。
目前，國內有少部分學者極力主張採用PEID技術來治療各種型別的腰椎間盤突出症患者，甚至把該技術拓展到L3、4和L4、5等節段的椎間盤突出，並認為該技術具有手術入路為脊柱外科醫生所熟悉,穿刺定位快，術中透視X線暴露時間短，鏡下硬膜囊、神經根等重要結構均清晰可見，便於保護，且可直接切除椎管內突出或脫出的椎間盤組織,在完全直視下對中央型和旁中央型的椎間盤突出進行徹底減壓等優點。我認為PEID技術是PELD技術中演生出來的一種輔助技術，主要用於特殊情況下的L5-S1椎間盤突出症患者，而不能作為常規的手術方式用於各種型別、多個節段的腰椎間盤突出症患者，更不能力圖用PEID技術替代經典的PELD手術。
這是因為經典的PELD手術可在局麻下經腰椎側後方入路進入椎間盤內或神經根與硬膜囊前間隙，不但可以直接摘除脫出或遊離的椎間盤組織，而且也不需要牽拉神經根和硬膜囊，對椎管內環境干擾非常小，不會導致傳統後路經椎板間隙入路所致的椎管內粘連。相反，PEID手術雖然手術切口較顯微MED手術要小，但仍然與傳統的經椎板間隙手術入路一樣，需要切開黃韌、用工作導管牽開神經根和硬膜囊，不可避免易造成不同程度的椎管內粘連，甚至易造成神經根的牽拉損傷。因此，我認為對於腰椎間盤突出的微創外科手術治療，除個別特殊病例外，應盡力選擇PELD手術治療。
四、如何正確對待PELD手術與MED手術的臨床價值
自1997年Foley首次報道應用後路顯微內窺鏡腰椎間盤切除(Microendoscopic Discectomy,MED)治療腰椎間盤突出症以來，全世界已有一千餘家醫療機構開展這一手術，並取得較為滿意療效。MED手術吸取了傳統後路椎板間隙開窗技術與內窺鏡下微創技術之優點，通過一系列擴張通道來完成手術入路的建立，並通過1.6cm 微創工作通道來完成過去只有通過開放手術才能完成的椎板開窗、小關節切除、神經根管減壓及椎間盤切除等手術。
由於先進攝、錄影系統將操作視野放大64倍，與直視下的手術相比，在術中能更加準確地辨認和保護好手術視野區的硬脊膜囊、神經根和椎管內血管叢, 同時清晰的手術視野又確保更加安全精準地完成各種手術的操作，有效避免傳統手術視野小、操作粗暴和骨關節結構破壞較大的缺點，最大限度保留脊柱後韌帶複合結構的完整性，從而有效降低術後瘢痕粘連和腰椎不穩發生率。1999年該技術引進我國後，目前國內已有600餘家醫療機構開展這一技術。因創傷小、出血少以及術後恢復快等優點，為微創脊柱外科技術和傳統手術之間架起了一座橋樑，由此推動了中國微創脊柱外科事業的發展和進步。
近年來，隨著PELD技術在國內的迅猛開展，有初學者總愛詢問是先選擇PELD技術好?還是先開展MED手術好?甚至有部分學者認為既然有了PELD技術，是否意味著MED技術已經過時或應被歷史所淘汰。我認為微創脊柱外科手術不是一個單一的技術，而是由各種微創脊柱外科技術聚合在一起的大家庭，每個成員都有其獨特的功能和作用，每個技術都有最佳的手術適應證，一名優秀的微創脊柱外科醫生，不但要了解和掌握更多的微創脊柱外科新技術，而且還要學會正確的選擇和應用，這樣才能達到事半功倍的效果。
例如在腰椎中央椎管和神經根管狹窄伴腰椎間盤突出症的微創外科手術治療中，MED手術可採用經單側入路行雙側潛式減壓，不但減壓充分有效，而且骨關節結構破壞較小，完整保留了減壓對側的小關節突結構，從而有效免避了傳統減壓手術後需要固定融合等缺點，在這一點上，目前的PELD技術或PEID技術還難以達到MED手術的充分減壓效果。因此,MED技術不但不會被淘汰，而且還有進一步發展的空間。在如何選擇PELD或MED技術問題上，每位醫生應根據自身的技術水平和學科發展的整體需要而定。
MED技術是在傳統經典的後路開窗手術基礎上發展而來，學習曲線較短，手術操作容易掌握，手術適應證廣，無放射性損傷。而PELD手術學習曲線相比較長，手術操作難度較高，醫生的X射線損傷較大，但手術的創傷小、椎管內干擾少、病人恢復快，是目前治療腰椎間盤突出症最微創的外科手術，同時在複發性腰椎間盤突出症和下腰椎手術後失敗綜合徵的微創手術翻修中，具有傳統翻修手術無法比擬的獨特手術效果。
五、如何規避PELD手術面臨的手術風險與併發症的發生
PELD手術最常見風險是術後椎間隙的感染、神經根的損傷，硬膜囊的撕裂、椎管內的出血，疤痕粘連。雖然，上述併發症可發生在任何脊柱手術中，但PELD手術併發症的發生率是目前所有微創脊柱外科手術中最低的。
雖然，臨床上PELD外科手術的併發症發生率較低，但手術風險依然存在，一旦發生將是災難性的，對於手術者來說必須瞭解和重視。
1、纖維環前方穿通是潛在的手術風險，可能導致腸道、血管損傷;
2、PELD手術下手術的另一缺陷是手術操作要在“二維”視覺化空間下, 或“盲視”狀態下進行，所以術者心中必須清楚器械的置入深度和方向,在用鉸刀開窗的時候保護好重要解剖結構，脊神經根就可能貼附在椎間盤和纖維環上，可能被刮刀或其他切割系統連椎間盤一起切除;
3、術者必須注意解剖和神經根變異如神經根分叉，可能就包埋在纖維環脂肪內，附近還連線有分叉神經叢。據文獻報道這些分叉神經叢可能是自主神經，一旦損傷可造成下肢感覺和運動功能的損傷。
感覺麻木是經皮椎間孔鏡術後最常見的主訴，發生率在5％-15％，通常為一過性。原因還不清楚，但可能與術後神經功能恢復相關，通常發生在術後數日或數週，也可能是背根神經節受損所致。這種情況無法完全避免，即使使用皮節體感誘發電位、持續性肌電圖等最敏感神經監護手段也無法確定其原因。在椎間孔成型術中，即使出行神經根清楚辨認,並在良好保護的前提下，刺激出行神經根的背根神經節，甚至輕微的牽拉和刺激都可導致術後面板感覺麻木。
PELD手術因特殊的手術入路會增加額外的醫源性損傷的風險，為保證手術安全而採用區域性麻醉，因為患者處於清醒狀態，能把術中疼痛感受迅速反饋給醫生，以幫助醫生了n和判斷手術的安全性。對大多數椎間盤突出和椎間盤源性疼痛，經驗豐富的外科醫生都會選擇經皮椎間孔鏡下側後入路作為治療方式。新式的神經監護儀器和裝置能在刺激神經的時候提醒醫生，甚至在器械沒有和神經直接接觸時也能敏感反饋。神經監護對於剛開始進行經皮椎間孔鏡手術的醫生有提醒他們的作用。
經皮椎間孔鏡手術的未來一片光明。各種新技術如新的影像系統、內鏡和手術器械的不斷研發和應用必將促進該技術的飛速發展。技術的改良和影像導航的應用有助於減緩學習曲線。將來的發展趨勢是：促進椎間盤組織的修復而不是切除，促進椎間組織的再生而不是任由自行癒合，努力保留椎間盤的運動功能而不是過度的融合。
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