頸椎間盤突出症的治療可採用頸椎前路減壓植骨融合術,也可採用後路單開門或雙開門減壓術,多數作者採用前路減壓植骨融合術前路手術中,按術中是否保留椎體終板可分為保留終板的和未保留終板的頸椎前路減壓植骨融合術。經過一些作者的觀察,發現未保留終板的頸前路植骨融合術存在一些問題,如融合鄰近節段頸椎代償性退變、前方塌陷、椎間孔變小、融合節段高度的降低和症狀復發等外傷性及退變性頸椎間盤突出症並手術治療的病例共102例,採用保留終板的頸椎前路植骨融合術式,及以前所作未保留終板的頸椎前路植骨融合術78例,平均隨訪2年6個月,比較二者對融合節段高度的影響。
1、臨床資料
1、1 病例 經臨床檢查、X線片和/或MRI確診並手術治療的外傷性及退變性頸椎間盤突出症共102例(A組),男79例,女23例,年齡13歲至67歲,平均39.7歲。其中外傷性頸椎間盤突出症56例,退變性頸椎間盤突出症46例;頸2,3椎間盤突出症5例,頸3,4椎間盤突出症17例,頸4,5椎間盤突出症49例,頸5,6椎間盤突出症43例,頸6,7椎間盤突出症14例,頸7胸1椎間盤突出症6例,其中包括2個間隙椎間盤突出24例,3個間隙頸椎間盤突出4例。將以前所做未保留終板的頸椎融合術78例作為對照組(B組)。
1、2 手術方法及術後處理 保留椎體終板組102例,術中切除椎間盤至後縱韌帶,刮除軟骨終板,將骨性終板刮成粗糙面至有點狀滲血,植入自體髂骨塊。用或不用內固定。術後按常規處理。有內固定者術後加頸圍外固定,無內固定者術後以頭頸胸石膏外固定,固定時間3個月。未保留椎體終板的頸前路融合術的手術方法:用環鋸或電動磨鑽在相應椎間隙開骨槽,咬除椎體終板剩餘部分,到椎體鬆質骨,植入自體髂骨塊,用或不用內固定。兩組合計使用內固定者142例,未用內固定者38例。術後處理與A組相同。兩組間無性別、年齡、部位、傷情和病情輕重、隨訪時間、是否採用內固定以及內固定種類的明顯差異,詳見表2。
1、3 觀察方法 術後1w、3個月、6個月、1年、2年、3年攝頸椎正側位X線片,觀察頸椎形態,融合節段高度的測量採用Emery法,分別在融合節段上位椎體下方和下位椎體上方終板作一橫線,確定上下終板的中點,兩點間的垂直距離即為融合節段高度。
2、 結 果
兩組所有病例均獲骨性融合,未發現不融合者。A組發生頸椎非融合區退變19例,後方骨贅形成17例,未發現融合節段前方塌陷者;B組發生非融合區頸椎退變23例,融合節段前方塌陷19例,後方骨贅形成7例。無內固定組發生植骨塊脫出1例。A組骨性融合時間為3.6個月,B組骨性融合時間為3.9個月,兩者相差不顯著(P>0.05)。A組內術後3個月、6個月、1年、2年、3年平均融合節段高度無顯著差異(P>0.05),B組內術後6個月,1年,2年,3年平均融合節段高度與術後融合節段高度相差顯著(P0.05,表2)。
3、討 論
一些作者發現,不保留終板的頸前路植骨融合術常存在一些問題,如:術後椎體高度和融合節段高度的降低、相鄰椎間盤突出和症狀復發等[2~4]。據Yonenobu等[ 4]報道,不保留終板的頸前路植骨融合術後常導致非融合節段運動負荷增加和應力集中,以相鄰節段最明顯,結果導致相鄰節段的異常活動、失穩,椎間盤退變突出,症狀復發。徐寶山等[2]對107例不保留終板的頸椎前路減壓植骨融合術患者隨訪10年以上,發現融合節段出現明顯的融合角,椎體前方不同程度塌陷,相鄰節段椎間盤變性突出者12例。張峽等[5]報道,76例頸椎病行前路減壓植骨融合,術後38例出現頸椎退變加重,4例頸椎間盤突出再發。保留椎體終板,能較好地保持椎體及融合節段高度,國外已開展保留終板的頸前路減壓植骨融合術,國內任先軍等[7 ]較早報道保留終板的頸前路融合術。
保留椎體終板是保留自體椎間融合理想生物力學強度的基礎。保留終板後,作為受床的終板仍具有較豐富的血運,保留終板並不影響植骨融合。本組180例均獲骨性融合,保留終板組平均融合時間為3.9個月,未保留終板組為3.6個月,二者比較無顯著差異(P>0.05)。因此,保留終板的頸椎融合術不影響頸椎的骨性融合的質量,也不會影響融合時間。
作者認為,保留終板的頸前路植骨融合術有以下優點:①在無血迴圈的終板軟骨上進行手術,術中出血明顯減少;②保留了椎體周圍皮質骨的生物力學效能,終板皮質骨有較高的強度,椎體鬆質骨不容易塌陷;③保持椎間孔高度,椎間孔變形少,減少神經根受壓的可能;④植骨塊不易向椎體內塌陷,對椎間隙有持續撐開作用,能保持椎間孔的高度。使用和不使用內固定的病例合併進行分析,發現內固定組與無內因定組的融合節段平均高度無顯著差異(P>0.05),提示使用內固定並非引起融合節段高度下降或維持融合節段高度的主要原因。當然,內固定有利於保持頸椎穩定性並促進融合。
我們隨訪發現,未保留終板組,術後6個月以後各時點與術後1w的平均融合節段高度相差顯著(P0.05)。提示融合節段高度的喪失主要發生在術後1年內,特別是術後6個月以內,而術後1年以後,隨著頸椎的骨性融合和植骨塊完成爬行替代,融合節段高度不再發生明顯降低。保留終板組,術後各時點融合節段高度無明顯差(P>0.05),提示保留終板的頸椎前路植骨融合術能較好地保持椎體及融合節段高度。因此,頸椎前路手術,特別是未保留終板的頸椎前路植骨融合術,術後應以適當支具保護3~6個月,以防止術後融合節段高度的丟失。作者推測,未保留終板組融合節段高度逐漸降低的原因可能有:①術中破壞椎體終板和部分鬆質骨,使融合節段高度減小;②術後植骨塊部分吸收;③術後植骨塊向椎體內塌陷;④部分病例負重較早,未完全爬行替代的植骨塊在負重時發生微骨折。因此,大部分病例融合節段高度的降低都發生在術後6個月到1年。⑤脊柱的穩定結構如前縱韌帶,有時後縱韌帶也被破壞,椎體受到異常應力,同時植骨塊後方有約5mm的間隙,因而植骨塊的面積小於原椎體上下緣橫截面積,植骨塊承受的應力明顯增大,當應力超過植骨塊的承受極限時,可能使植骨塊出現塌陷[5]。因此,賈連順等[6]強調在植骨或植骨加內固定時務必保持融合節段高度,同時植骨塊必須比椎間隙距離大2mm以上,以防止骨性癒合時前柱高度的丟失。
本研究隨訪發現,術後兩組都發生了一些非融合區頸椎退變,後方骨質增生,且融合節段越多者,併發症越多。但是未保留終板組有19例發生融合節段前方塌陷,而保留終板組未發生前方塌陷,提示保留終板能有效防止融合節段前方塌陷。雖然,羥基磷灰石塗層人工椎間盤置換經動物實驗能較好地保留椎間盤的功能,保持融合節段高度[8 ],而徐玉良等所作人工髓核置換術,也取得了較好療效,但是目前人工椎間盤的設計尚不完善,尚處在動物實驗或初期臨床應用階段,其代替椎間盤功能的效果尚待進一步研究。而且,在不少情況下,頸椎融合術對於頸椎的穩定是必需的。因此,保留終板的頸椎前路植骨融合術是能較好地保持椎體和融合節段高度並預防融合節段前方塌陷的一種術式。
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