山東大學耳鼻喉眼學報:2007,21(2)
腦脊液鼻漏診療進展
塗春美綜述，蔡曉嵐審校
(山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉一頭頸外科，山東濟南250012)
[摘要] 腦脊液鼻漏的早期症狀常不明顯，而其併發症卻對患者造成嚴重的影響，本研究回顧總結了腦脊液鼻漏患者的早期症狀特點、臨床診斷及鑑別技巧、治療經驗及圍手術期相關問題，以期為疾病的進一步研究進展提供依據。 山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科蔡曉嵐
[關鍵詞] 腦脊液鼻漏；定位診斷；內窺鏡檢查
隨著交通設施的發達，交通事故增多，以外傷為主要致病因素的腦脊液鼻漏在臨床疾病中呈不斷增多趨勢。顱骨一腦膜的缺損引起蛛網膜下腔與鼻腔或鼻竇的溝通，即形成腦脊液鼻漏。其主要的危險在於易導致顱內感染、氣腦等併發症，進而危及患者生命。如何及早發現本病的存在，準確定位鼻漏瘻口並進行及時有效治療，一直是神經外科和耳鼻咽喉一頭頸外科醫師探索的課題。隨著鼻內鏡技術的不斷成熟，腦脊液鼻漏鼻內鏡手術治療已成為耳鼻咽喉一頭頸外科醫生的重要研究內容之一。現就近年來腦脊液鼻漏在耳鼻咽喉一頭頸外科的診療進展作一分析。
1、 應用解剖及分類
1．1 應用解剖按解剖位置和竇口所在部位，鼻竇分前後兩組，前組包括上頜竇、前組篩竇和額竇，竇口均位於中鼻道，後組包括後組篩竇和蝶竇，竇口分別位於上鼻道及其後上方的蝶篩隱窩。其中，由於篩竇位於前顱底、眼眶和鼻腔之間，並與額竇、上頜竇、蝶竇相鄰，在複雜性腦脊液鼻漏中佔據重要地位。篩竇外鄰眼眶；內壁上部附有上鼻甲和中鼻甲；頂壁即額骨眶板的內側部分，眶板內側與篩骨篩板相接；前壁與上頜骨額突和額竇相接；後壁為蝶篩板，鄰蝶竇。篩竇基板由篩頂向後下延續到篩竇底，前後篩竇分別被分隔在基板的前下方和後上方。基板內側與中鼻甲相連，連線處前端即篩竇頂壁與篩板的連線處，該部篩板菲薄多孔，較易受外力作用而骨折。
1．2 腦脊液鼻漏的分類方法1968年，Ommaya將腦脊液鼻漏分成外傷性和非外傷性兩類，1976年又作了進一步補充，該法現已為臨床所接受，其分類如下 ：
在各種腦脊液鼻漏中，外傷者最多見。5０％以上在48 h內發病，90％在1個月內發病。少數病例可在受傷數年甚至更長時間後出現腦脊液鼻漏，其中，由於篩骨篩板和額竇後壁骨板甚薄，外傷時最易破裂而致腦脊液鼻漏。顱中窩底骨折時則可損傷蝶竇之上壁而導致腦脊液鼻漏。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液外漏可經咽鼓管流到鼻腔，此時稱腦脊液耳鼻漏。醫源性損傷主要見於經蝶垂體瘤或鼻竇手術之後，但術後放療也是醫源性腦脊液鼻漏的原因之一，因放療可致硬膜區域性營養障礙、萎縮，生物力學效能下降，在其他誘因下發生破裂出現鼻漏。前顱底腫瘤手術如處理不當，術後也可發生鼻漏。良性顱內壓增高導致鼻漏的病理機制尚不明確，可能是慢性腦脊液壓力增高，引起腦脊液搏動波作用於脆弱篩板和嗅絲四周的蛛網膜，導致蛛網膜破裂，腦脊液沿嗅絲流人鼻腔。
2 、 臨床表現
腦脊液鼻漏最常見表現為一側或雙側鼻孔持續或間歇性流出清亮液體，乾燥後不結痂，頭位向一側傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時症狀加重；或漏水較少，但晨起時發現枕邊潮溼。也有鼻漏症狀不明顯，僅表現為反覆顱內細菌性感染(化膿性細菌性腦膜炎等)的相應症狀。外傷性腦脊液鼻漏發生顱內感染的比例為15％－25％。發病一般多在顱腦外傷、手術或副鼻竇手術後，少數患者僅有輕微顱腦外傷史或噴嚏後發生鼻漏。
3、 診斷及鑑別診斷
3．1 定性診斷根據患者上述臨床表現，結合顱腦外傷、手術史或其他誘發因素，即應高度懷疑本病。在做出臨床診斷前要與過敏性鼻炎、鼻竇炎相鑑別。鼻腔漏出液中葡萄糖定量測定超過30mg／L，是明確腦脊液鼻漏診斷的重要依據。近來有學者認為，漏出液中糖定量試驗有一定的假陽性率，提出了漏出液中去唾液酸轉鐵球蛋白的電泳定性測定，該轉鐵球蛋白存在於腦脊液中，而在血清、鼻腔分泌物中均缺如，鼻漏檢查的假陽性和假陰性均少見，而且僅需少量漏出液(
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