PCI冠心病治療的重要手段，但一直受支架內再狹窄的困擾，冠狀動脈多支病變介入治療後再狹窄率更高。冠狀動脈多支病變的治療中，DES和CABG都是安全可行的，其終點事件發生率相似，都能夠改善患者預後。DES的優點主要集中在更低的非致死性腦血管意外發生率、更短的住院時間等，CABG的優點主要為較低的靶血管重建率。心血管介入醫師應當仔細評估冠狀動脈多支病變患者的危險因素，選擇適當的治療方法，使患者實現真正的個體化治療，並最大程度的獲益。
冠心病的治療方法多樣，例如藥物治療，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，冠狀動脈旁路移植術等。PCI術及CABG術能夠迅速恢復缺血心肌的血流灌注，因而對於心肌梗死的治療及心肌梗死後心力衰竭的預防更為有效。近年來，隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)介入治療器械和技術的突飛猛進，許多在過去對於介入醫生來說的“禁區”，例如複雜冠狀動脈病變，也已經成為心血管介入醫生涉足的領域。目前介入醫生公認的複雜冠脈病變包括：多支冠狀動脈病變(≥2支);慢性閉塞病變;瀰漫長病變(病變長度>30mm);小血管病變(病變血管直徑< 2.5mm);分叉病變，且分支血管直徑>2.0 mm;重度扭曲或嚴重成角病變(多角度造影最大成角>45°);左主幹病變;嚴重鈣化病變;橋血管病變等(1-3)。在這眾多的複雜冠脈病變中，最為常見的就是冠狀動脈多支病變。
冠脈介入治療(PCI)是冠心病治療的重要手段，但一直受支架內再狹窄的困擾，冠狀動脈多支病變介入治療後再狹窄率更高。藥物洗脫支架的問世，通過支架塗層的藥物持續而穩定的釋放，抑制內膜的過度增生，解決了裸支架術後再狹窄的難題，療效優於裸支架，被譽為介入治療史上的第三次革命。對於冠狀動脈多支病變，傳統的血運重建策略包括CABG和PCI。但由於CABG的手術創傷大，圍術期併發症多，部分患者存在手術禁忌證等，使得許多患者不能接受CABG而選擇PCI治療。在裸支架時代，此類患者在應用裸支架後存在較高的支架內再狹窄率，使此類患者的治療遇到了難以突破的瓶頸。藥物洗脫支架較裸支架治療冠狀動脈多支病變有較好的近期及遠期療效。ARTSⅡ試驗(4)結果提示雷帕黴素藥物洗脫支架應用1年患者死亡率為1.0％，心肌梗死發生率為1.2％，腦卒中發生率為0.8 ％，MACCE發生率為10.4％，靶血管重建率為8.5％。雷帕黴素藥物洗脫支架組的主要不良心腦血管事件發生率與CABG組基本相當，1年死亡率、腦血管意外與心肌梗死的發生率低於CABG，但靶血管重建率較CABG組高。
對冠狀動脈多支病變PCI與CABG療效比較研究進行了薈萃分析，其中四項臨床研究納入3051例患者(6-9)，這些研究觀察了PCI和CABG治療冠狀動脈多支病變患者術後5年的安性和療效。發現PCI組和CABG組患者術後5 年的死亡、非致死性心肌梗死和非致死性腦血管意外的累積發病率相近(P>0.05) 。但是, PCI 組靶血管重建的比例顯著高於CABG組(P<0.01)。該項薈萃分析提示：PCI和CABG在治療冠狀動脈多支病變的遠期安全性相似。但CABG組靶血管重建的比率較低，術後5 年CABG組總體的MACCE顯 著低於PCI 組。
2009年3月發表在新英格蘭雜誌上的SYNTAX研究(10)，是一項多中心大型臨床研究，分為隨機對照研究和註冊研究2部分，對比了藥物洗脫支架(DES)與CABG治療冠狀動脈3支病變(3VD) 和左主幹(LM)病變的療效具有里程碑式的意義,隨機對照研究納入1800例患者，隨機分為CABG組(897例)和PCI 組(903例，均使用TAXUS Express支架)。研究的一級臨床終點為1年隨訪時的主要心腦血管事件率(MACCE)，包括全因死亡、非致死性腦血管意外、非致死性心肌梗死、再次血運重建術註冊研究納入1275 例患者，其中CABG註冊組1077例，PCI 註冊組198例。1年隨訪時的主要臨床終點事件結果如下: CABG 組與PCI組比較，全因死亡率、非致死性心肌梗死發生率、全因死亡/腦血管意外/非致死性心肌梗死聯合發生率、移植血管閉塞或支架內血栓發生率的差異均無統計學意義( P >0.05);但非致死性腦血管意外發生率(2. 2 ％ vs 0.6 ％) 、再次血管重建率(5. 9 ％ vs 13.7 ％) 以及MAACE(12.1 ％vs 17.8 ％) 具有顯著統計學差異( P 0105);SYNTAX 積分為23～32與≥33的患者，PCI術的12個月MACCE發生率均顯著高於CABG ( P < 0.05)。因此，SYNTAX積分用於冠狀動脈多支病變，可有效區分高、低、中危冠心病患者，並進一步選擇對患者更為安全有效的治療方法。
糖尿病患者常常併發多支病變、左主幹病變等複雜冠狀動脈病變。無論選擇哪一種血運重建方式,糖尿病患者冠狀動脈血運重建後的療效均較非糖尿病患者差,需要胰島素治療的糖尿病患者血運重建後的臨床效果可能更差(13)。有研究比較PCI及CABG術對冠狀動脈多支病變患者長期預後的影響，結果提示，冠狀動脈多支病變患者PCI治療後的效果與CABG相當(14)。2007年公佈的一項包括23個比較PCI治療與CABG的隨機臨床研究的薈萃分析，對其中6個包括糖尿病多支病變亞組的研究進行分析後發現，CABG治療組隨訪5 年的病死率僅比介入治療組高0.9 ％ ,2 種血運重建方式的病死率差異並無統計學.研究結果提示，糖尿病冠狀動脈多支病變患者置入DES 後2 年的隨訪結果與CABG 相似(12.9 ％ vs13.3 ％ , P>0.05)
因此，規範有效的藥物治療與當代血運重建技術的進步是改善糖尿病患者血運重建結果的重要因素。然而，儘管置入DES可明顯降低糖尿病多支病變患者再次血運重建的比例，但由於冠狀動脈介入治療常常不能完全血運重建以及DES尚存在一定比例的再狹窄率,因而其再次血運重建的比例仍高於CABG組，這也是DES組總的MACCE發生率高於CABG組的主要原因。因此,即使是在DES時代，CABG治療仍是糖尿病多支病變患者較為理想的血運重建方式。
以上多項臨床試驗表明，在冠狀動脈多支病變的治療中，DES和CABG都是安全可行的，其終點事件發生率相似，都能夠改善患者預後。DES的優點主要集中在更低的非致死性腦血管意外發生率、更短的住院時間等，CABG的優點主要為較低的靶血管重建率。心血管介入醫師應當仔細評估冠狀動脈多支病變患者的危險因素，選擇適當的治療方法，使患者實現真正的個體化治療，並最大程度的獲益。
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