鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術
張立強
濟南市文化西路107號，山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科，濟南，250012
摘要 本文從淚道系統的解剖、術前評估、手術方法、術後效果及其影響因素等方面對鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術進行了介紹。淚囊上界可達中鼻甲前穹隆部上方平均達8mm。選擇手術病例時需排除淚點和淚小管的病變，否則會影響手術成功率。骨窗要儘量開大，對防止術後淚囊造口的閉鎖。通過一系列措施減少創面和骨質裸露有助於使刀口儘快癒合。精細的操作和準確定位是減少手術併發症的重要措施。山東大學齊魯醫院耳鼻咽喉科張立強
關鍵詞 鼻內鏡 淚囊炎 外科手術
近年來，隨著鼻內鏡技術的發展，該技術已經延伸到了越來越多的鼻眼相關疾病的治療領域。既往慢性淚囊炎的手術治療主要由眼科醫生從鼻外途徑進行，這樣，患者面部會遺留面板切口瘢痕，而且，由於從鼻外切口進行手術時，淚囊與鼻腔粘膜的吻合口暴露不清楚，有時造口可能通到了前組篩竇中。同時，對合並鼻竇炎的患者，由於不能同期進行處理，也影響了手術的成功率。鼻內鏡技術的引進，使淚囊手術在直視下很方便地進行，簡化了手術操作，術後效果也得到了提高。本文結合國內外文獻，就鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術的相關問題進行了介紹。
一．鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術的應用解剖
淚液主要由位於眼眶外上方隱窩內的淚腺分泌。由深層的粘液層和淺層的油脂層組成的薄薄的淚膜在眼球暴露面形成了一層保護膜。淚液匯聚於內瞼緣，在此經上下淚點的開口引流進入淚小管。淚小管起始段的2mm與瞼緣垂直，而其遠端8mm則與眼瞼平行，下行於內眥韌帶深面最後進入淚囊。大多數情況下，上下淚小管在進入淚囊前匯聚成淚總管。
淚囊位於卵圓形的淚囊窩內，該窩高約15mm，寬約10mm。上頜骨額突較厚的骨質構成淚前嵴，是淚囊窩的前緣。與此相反，菲薄的淚骨形成淚後嵴，為淚囊窩的後界。上頜骨額突與淚骨於垂直跨越淚囊的縱行骨p處融合。
淚囊的下端在其進入由上頜骨、淚骨及下鼻甲骨組成的骨性鼻淚管時逐漸變細。鼻淚管在骨管內行程約12mm，然後與位於下鼻甲下方開口於下鼻道的內長約5mm的膜性鼻淚管相連。鼻淚管開口於位於下鼻道前中1/3交界處，距下鼻甲前端約8mm，距前鼻嵴約29mm。該處常有粘膜瓣覆蓋，稱為Hasner 瓣膜，該瓣膜有助於防止鼻腔分泌物返流。
從鼻腔內觀察，淚囊位於中鼻甲前方鼻腔外側壁骨質下，其後界常延伸至中鼻甲的下方，上頜線之後。關於淚囊的上界，早期研究認為在中鼻甲與鼻腔外側壁附著處上方少許延伸。近期研究表明，淚囊上界可達中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。這樣，鼻內鏡下行淚囊鼻腔造口術時，鼻腔粘膜切口和去除骨質的範圍需相應向上延伸。否則，不易開啟全部淚囊，影響手術的成功率。上頜骨額突前方即為面部軟組織，手術中將上頜骨額突骨質去除後，如果遇到小淚囊或周圍有瘢痕時，定位淚囊會有些困難，有時可將面部軟組織誤以為淚囊切開，引起面部軟組織的感染或面部面板皮下瘀血。
二．術前準備評估及手術適應證
所有患者術前均需經眼科醫生進行詳細的評估檢查，以排除引起淚液過多的其他疾病，常見的有：淚小點瘢痕狹窄或閉塞，淚小管狹窄或閉塞，結膜炎或瞼炎，眼瞼錯位，後者可使淚小點不在其原始位置，因而收集淚液困難。以探針經淚小點向內探查，如探針受到的阻擋是軟性的，則可能存在淚小管的狹窄或阻塞，如探針受到的阻擋是硬性的，說明探針已達淚囊的內側骨壁，提示淚小管是通暢的。對淚囊的評估需行淚囊造影和CT檢查。淚囊造影可反映淚囊的大小，CT檢查則可反映淚囊周圍骨質的厚薄，骨性淚囊壁的大小以及有無合併慢性鼻竇炎，這對於術者制定手術方案准確評估術中可能遇到的困難有重要參考價值，對於有前期鼻竇手術史者尤為重要。淚囊評估完成後，再通過瓊斯染料試驗檢查是否存在鼻淚管阻塞。需要注意的是，部分患者可能並不存在淚道系統的解剖阻塞，而是一種功能性阻塞，當有症狀的患者在淚囊造影正常時，同位素掃描可幫助確認功能性阻塞。如果同位素掃描確認鼻腔內沒有同位素進入，則可明確功能性鼻淚管阻塞。這些患者行鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術效果較單純解剖性阻塞者差些。
患者術前還需行鼻內鏡檢查，以評估有無鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻竇炎及鼻腫瘤的情況存在。這些可在淚囊手術的同時一併進行處理，以保證淚囊手術的成功率。
綜合考慮以上因素，鼻內鏡下行淚囊鼻腔造口術的手術適應證為：慢性淚囊炎、淚囊粘液囊腫、淚囊結石等。此外，因切除鼻部腫瘤所需而切除鼻淚管後有時也可行淚囊鼻腔造口術，以防止術後發生淚囊炎。禁忌證為：淚小管狹窄阻塞、淚點狹窄阻塞及鼻腔鼻竇存在急性炎症。
三． 手術方法
1 麻醉：全麻或區域性麻醉均可。
2 粘膜瓣切口：第一個水平切口在中鼻甲前穹隆部上方8-10毫米處，入刀處位於中鼻甲前穹隆向後約3毫米，切口向前約10毫米，切至上頜骨額突上，然後刀片轉為縱向，做垂直切口至中鼻甲垂直高度的2/3，切口終止於下鼻甲插入鼻腔外側壁處上方，刀片再轉向橫向，下方的切口始於鉤突附著處，向前與垂直切口相連。以剝離子抬起粘膜瓣，剝離子貼著骨面並沿上頜骨額突的突起滑動。在這個部位觸一下骨質可以識別軟的淚骨與硬的上頜骨額突的連線部。這樣，形成一個蒂在鉤突的粘膜瓣。粘膜瓣可在淚囊造口完成時，經過修剪，覆蓋裸露的骨面。也可將粘膜瓣直接切除。
3 切除骨質方法：較薄的淚骨在鉤突附著處前方，約2-5毫米寬，手術區域以鉤突為後界。以圓刀從淚囊後下緣處將較軟的淚骨剝落去除，如果遇到困難，則需要在剝離淚骨前將上頜骨額突先去除。用上頜竇咬骨鉗咬除上頜骨額突下部，咬骨鉗的尖端在已去除淚骨的淚囊上向外推壓。當咬骨鉗靠近淚囊去除骨質時，注意不要夾住囊壁。切除上頜骨額突後，淚囊前下部分就暴露出來了。咬骨鉗繼續儘可能向上去除骨質直到骨質厚到咬骨鉗不能操作。在這個位置，用粗金鋼鑽去除位於上方粘膜切緣處以下的骨質。粗金鋼鑽輕接觸淚囊壁不會損傷淚囊，但鑽頭明顯壓在淚囊上會造成損傷。去除骨質至整個淚囊完全暴露，淚囊應位於鼻腔外側壁上的凸出部，當淚囊被切開，粘膜瓣翻轉出時，可平鋪在鼻腔外側壁上，骨質去除的範圍越大，淚囊粘膜瓣越容易平鋪在鼻腔外側壁上，因此淚囊在鼻腔外側壁上是造袋而不只是在囊壁上開個窗。
4 淚囊處理 用淚點擴張器擴張下淚小點，然後將淚囊探針伸入淚囊，當探針在淚囊中上下移動時，可看到其尖在淚囊壁後面運動，確認探針確實在淚囊中。如果探頭端沒有在淚囊薄壁後運動則表明探針可能仍在淚總管和淚囊的結合部，淚囊外側壁可被推擠在內側壁上，因而內側壁可以活動，但看不到探針頭。通過囊壁看見探針頭後，以鐮狀刀尖端在探針下緣壓進被頂起的囊壁，將淚囊從頂到底切開，形成前後兩個縱行粘膜瓣，再在瓣的上下行橫行切口，以便於粘膜瓣更好地貼附於鼻腔外側壁上。淚囊應開放到底，防止底部水倉形成，造成粘液聚積，上行堵塞造孔口。淚囊頂端應向上開放至能很容易看到淚總管進入淚囊的開口處。也有作者主張，縱行切開淚囊時，可將淚囊做成一個儘可大的前粘膜瓣或後粘膜瓣，再將其貼附於鼻腔外側壁的創面上。通常做後粘膜瓣操作較容易些。
5 擴張管 如果淚囊較大，且淚囊粘膜表面無明顯水腫或息肉，淚囊粘膜瓣能很好地平鋪於鼻腔外側壁上，以止血綾、耳腦膠或銀夾將粘膜瓣固定妥當後，也可不必放置擴張管。但小淚囊或接受修正性手術者，需通過淚小管置入擴張管，作為術後恢復期擴張淚囊切開口之用。
6 填塞 評估淚囊四周裸露的骨質，將鼻腔外側壁粘膜瓣復位於開放的淚囊上面，修剪粘膜瓣，使其覆蓋骨面，並使粘膜瓣與淚囊粘膜瓣和鼻腔粘膜相接，利於癒合，以減少肉芽和瘢痕的形成。可用止血綾輕輕填塞鼻腔。
7 術後護理 術後3-4小時開始用生理鹽水噴鼻，可清理殘留的血痂，保持鼻腔溼潤。鼻腔外用鼻噴激素，可適當口服潑尼鬆，以減少瘢痕形成。以抗生素點眼3周。應用抗生素5天。術後複查1月內1周1次，以後每月1次至痊癒。鼻內鏡下清理區域性肉芽血痂。每週1次淚道沖洗，4周後取出淚道擴張管，檢查淚囊功能，如出現肉芽增生，可鉗除。在修正性手術患者，擴張管的放置時間可延長至6月。術後18個月方可認為痊癒。
修正性手術：修正性手術中初次手術骨窗變異較大，且淚囊變小，增生較多瘢痕，開始的粘膜切口與前所似，但垂直切口必須在前次手術所作的骨窗之前，如果不易確定前次手術骨窗的前界在何處，可找到上頜骨額突，在額突上方開始向前後移動直到找到骨質與軟組織的連線處，此時可感覺到軟的淚囊開窗處。粘膜切口做好後，再分離粘膜瓣，因為粘膜與下方的淚囊可能有結締組織相連，可用銳利的手術刀分離。粘膜瓣分開後，再將骨質補充切除。將探針經淚小管置入淚囊，在內鏡下可見探針撐起鼻腔外側壁軟組織。切除淚囊周圍粘膜，使淚囊鼻內開口的直徑至少達1釐米。如果淚囊已開放，則淚囊探針頭則會暴露，再以探針作嚮導，去除探針周圍的瘢痕，放置擴張管。
四．鼻內鏡技術的優勢及手術中應注意的問題
既往眼科醫生經鼻外行淚囊鼻腔吻合手術時，如鼻竇存在炎症，則不進行手術，以防止刀口感染和術後造口的再狹窄。鼻內鏡手術技術允許同時處理淚囊疾病和鼻竇炎症，鼻內鏡下行淚囊鼻腔造口術，不僅可避免面部瘢痕，還可有助於確定並糾正導致手術失敗的常見的鼻內原因如粘連、中鼻甲肥大及篩竇疾病等。由於淚囊外側壁作為解剖屏障能有效防止鼻竇感染蔓延至眶內。約15％的患者在淚囊鼻腔造口術時需要同期行鼻竇手術，47％的患者需同時行鼻中隔矯正手術。此外，由於兒童中鼻甲前穹隆部與顱底較近，從淚囊表面切除骨質時會有損傷顱底的危險，手術時應引起充分注意。
五．術後效果及影響療效的因素
鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術成功的標準是患者症狀消失，且在鼻內鏡下檢查見到淚囊開放良好。術後效果與引起淚囊炎的病因有關，淚道解剖阻塞患者手術成功率可達95％，而淚道功能阻塞患者手術成功率是81％。鼻內鏡檢查可見，95％的功能阻塞患者中解剖阻塞因素已解除，患者仍有症狀，但較術前有明顯改善。淚囊造影中，淚囊正常或擴大者手術成功率為82％，而淚囊有瘢痕者為僅為29％。值得注意的是，淚液收集功能與淚小管和淚囊的虹吸功能有密切關係，淚囊鼻腔造口後，儘管解剖學上淚道得到完全開放，但其虹吸功能卻受到了影響，這可能是部分患者療效不佳的原因之一。對部分淚囊粘膜水腫的病例，鼻腔區域性用類固醇激素是否有效，尚未得到驗證。有關淚囊粘膜表面是否分佈有足夠的類固醇激素受體，尚未見相關研究。在修正性手術中，淚囊周圍可能增生較多的骨質及纖維組織，如何抑制這些骨質及纖維組織的增生，需要進行更多的基礎研究。臨床經驗表明，多次手術失敗者，極有可能存在淚小管瘢痕，需要眼科醫生協助處理。
六．手術併發症
鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術的併發症並不多見。在切除骨質時有可能損傷紙板暴露眶脂肪，注意不要過度騷擾暴露的眶脂肪，以防引起眶內併發症，只要在鉤突前方操作，則不易進入眶內。術後粘連的發生率相對較高，主要是鼻腔外側壁與中鼻甲或鼻中隔的粘連，應積極矯正偏曲的鼻中隔，部分病例可切除中鼻甲的前端以防離淚囊開口太近，也可減少粘連。對於小淚囊患者，淚囊定位有時較困難，有可能過於靠前而損傷面部軟組織。淚道探針此時可發揮較好的作用。
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