我們治療顱底病變多年的經驗使我們認識到：對於相當一部分病例，擴大顱底入路並未改善手術效果甚至增加了風險。
前言
自1903年描述單側入路到達CPA以來，等人發展了一些技術以顯露CPA結構。CPA手術包括3種入路：經顳硬膜外入路，經乳突迷路入路，枕下外側乙狀竇後入路。
乙狀竇後入路可提供對CPA結構的充分顯露，並可以向下擴充套件為遠外側經髁入路和遠外側髁後入路，向上擴充套件為乙狀竇後硬膜下內聽道上入路(RISA)。擴大顱底入路有可能增加手術致殘率和術後神經功能缺損的風險。因此，簡單的乙狀竇後入路越來越受到青睞。
“大部、部分或全部巖骨切除術只有當其確實有利於腫瘤切除、提高全切率、提高生存率、降低併發症而改善預後時才可應用。”這是Sammi的理念，已被貫徹在日常工作中。
這裡，我們將討論乙狀竇後入路到達中、後顱窩的技術及其應用。
術前評估
對於擬行CPA手術的患者均行頭顱CT和MRI。對於微血管減壓術，放射學檢查需排除繼發性神經血管損傷的原因如腫瘤或蛛網膜囊腫。MRI還可評估多發性硬化以及受累血管。
對於半坐位手術，術前評估應包括頸椎X線以排除頸椎不穩，以及胸前超聲心動圖以明確卵圓孔未閉。神經纖維瘤病2型的患者，需行頸椎MRI以瞭解是否合併其他中樞神經系統腫瘤。
純音聽力圖、語音分辨測驗、體感誘發電位、腦幹聽覺誘發電位用於面神經和前庭蝸神經附近的病變。這些患者根據Hannover聽力和腦幹聽覺誘發電位分類標準分類。
巖骨高分辨薄層CT(1mm)可以提供迷路和內淋巴管的位置以及頸靜脈球的高度。這對於骨質切除範圍尤其對於聽神經瘤手術或者選RISA入路者是基本資訊。手術策劃時還應考慮導血管的大小。對於聽神經瘤，T2相MRI有助於觀察腫瘤是否到達內聽道末端，因為廣泛磨除內聽道對聽力有潛在影響。
腦血管造影有時對於腦膜瘤是必要的。有時，腫瘤供血血管栓塞有助於減少術中出血和術後併發症。
乙狀竇後入路顯露後顱窩
手術技術
手術在全麻下進行，患者體位可取仰臥位、公園長椅位或半坐位。作者喜歡半坐位。但對於微血管減壓術和卵圓孔未閉的患者，仰臥位較好。術中，對於上部CPA病變應給予雙側體感誘發電位、單側面、聽神經的電生理監測;對於大型腫瘤或者低位CPA病變，還應提供後組顱神經電生理監測。
頭部用Mayfield頭架固定，單釘位於病變側顳線附近、外耳道前方;雙釘位於對側顳線附近。患者半坐位，頭過伸，朝患側轉30°，屈曲。腿部抬高達到或超過心臟水平，膝稍屈曲，這樣靜脈壓可以升高，減少空氣栓塞的風險。擺放體位過程中兩側體感誘發電位持續記錄。若出現潛伏期或振幅改變，術者應警惕並調整患者體位。心前區Doppler可以監測空氣栓子。近來，空氣栓塞可以通過經食道心動超聲監測。
頭髮剃掉以方便解剖標誌的辨認。用標記筆畫略弧形的切口線，上端在耳廓後方2cm，經過星點，終止於乳突尖內側1-2cm。切口下界取決於尾端顯露的需要。無需局麻。皮瓣與骨膜一起掀起並用面板牽開器牽開。頸部肌肉沿切口線切開並用Leyla自動牽開器牽開。
骨孔位於星點下方。用咬骨鉗朝橫竇、乙狀竇以及枕鱗方向完成枕下開顱。星點和頂乳縫後部可顯示橫竇-乙狀竇轉折點的凸起情況，故構成開顱範圍的外上界。
影像學虛擬技術可用於明確靜脈竇位置與骨性標誌之間的關係。枕下開顱範圍直徑3-4cm即可滿足CPA的顯露。
高速金剛鑽用於顯露橫竇、橫竇-乙狀竇轉折點、乙狀竇的邊緣。應用磨鑽過程中持續沖洗降溫。骨蠟用於填塞乳突氣房和導靜脈。對於半坐位的患者尤其應注意導靜脈撕裂可能促進空氣栓塞的發生。如果術前顳骨薄層CT顯示粗大的導靜脈，我們建議用細金剛鑽將導靜脈剖離出來在直視下電凝。對於微血管減壓術，可酌情縮小開顱範圍，顯露CPA上部或下部。
臂託固定在手術檯上，保證術者動作的穩定和準確。顯微鏡下C形剪開硬膜，基底沿著橫竇和乙狀竇。切口應距離靜脈竇數毫米以利關閉。切口拐角的輔助斜切口可以增加顯露，但並非常規。懸吊3-4針進一步擴大顯露以減少對小腦的牽拉。根據病變位於CPA上部或下部，選擇單獨的上、下切口。
用窄腦壓板和尖鑷子開啟腦池，用棉條保護小腦。於是，腦脊液釋放，小腦鬆弛。
進一步鬆弛腦組織可採取切皮時靜滴甘露醇。之後，腦壓板可以在不對小腦施壓的情況下起到保護作用。斜著平穩地用腦壓板優於經過面聽神經束縱向牽拉小腦，後者可能導致前庭蝸神經損傷。另外，對於聽神經瘤和CPA上部的腫瘤，腦壓板的平穩使用可避免三叉心臟反射的發生。輕輕抬起小腦絨球可以顯露第四腦室外側孔和外側隱窩。下一步操作將取決於病變。
半坐位的優點是血和腦脊液的自動流出，通過生理鹽水灌注吸引，提供清晰的術野，減少解剖時間。最後，需讓麻醉師壓迫頸靜脈，檢查靜脈出血，尤其半坐位。嚴密止血。
硬膜瓣需用單根、不可吸收線連續縫合，達到水密封。對於C形切口很少需要補片。用甲基丙烯酸甲酯顱骨成形。乳突氣房用肌肉和纖維膠封閉。頸部肌肉解剖層次縫合。不留置引流。加壓包紮。
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