手術技巧：經鼻內鏡切除後顱窩腹側腦膜瘤
斜坡、巖斜區及枕大孔區腦膜瘤手術治療困難較大；儘管顯微技術的發展，極大的改善了這些區域腦膜瘤術後的預後，但仍面臨著較高的死亡率和神經功能缺失。經鼻內鏡擴大入路在治療顱底腫瘤中的應用，為後顱窩腹側腦膜瘤的治療帶來了新的曙光。貴州省人民醫院耳鼻喉科彭易坤
近期，巴西聖保羅大學神經外科 André博士等，結合自身應用經鼻內鏡治療後顱窩腹側腦膜瘤的經驗和文獻回顧，在 Neurosurgery Clinics of North America 雜誌上，介紹了經鼻內鏡切除後顱窩腦膜瘤時的手術技巧及需注意的相關事宜。
手術適應證和禁忌證
手術前需綜合評價患者狀況，疾病特點及術者的能力經驗。嚴格篩選合適的病例，是經鼻內鏡切除後顱窩腹側腦膜瘤成功的關鍵。
1、
適應證
有症狀的後顱窩腦膜瘤都是手術的指證；無症狀性巨大腫瘤和影像學隨訪持續生長的腫瘤也需要手術治療。當腫瘤位於後顱窩腹側，尤其是靠近中線處時，適合擴大經鼻內鏡入路切除。腫瘤靠近中線、腦幹向後移位及顱神經向側方移位，是實施腹側入路切除腫瘤的最佳條件。
圖 1. 後顱窩手術入路示意圖。經蝶斜坡入路對暴露後顱窩腹側腦膜瘤優勢明顯
（1）斜坡腦膜瘤
斜坡腦膜瘤基底位於中線，腫瘤使 V 神經向外側和上方移位；VI 神經向外側和後方移位；VII、VIII、IX、X、XI 神經向後方移位；XII 神經向後方和下方移位；腦幹向後方推擠。
（2）巖斜區腦膜瘤
巖斜區腦膜瘤基底部位於巖斜裂，並推擠周圍組織。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神經向後方移位；VI 神經向內側移位；腦幹向後方和內側移位。由於巖斜區腦膜瘤常起源於偏中線部位，經鼻內鏡入路有時不能完全切除腫瘤，需聯合其他手術入路。
（3）枕大孔區腦膜瘤
枕大孔區腦膜瘤可分為顱型和脊髓顱型；脊髓顱型起源於枕大孔區下方，因此顱神經和椎動脈常被推擠到腫瘤的上極。顱型可以起源於枕大孔區的任何部位，並伴有不同結構的移位。
起源於枕大孔區前緣的顱型腫瘤適合經鼻內鏡入路切除。它們的起源位於舌下神經和枕大孔的內側，使顱神經向後方或外側移位。但是，腫瘤向頸部生長時，不適合經鼻內鏡入路，因為手術切除 C1 前弓和 C2 齒狀突，導致顱頸穩定性受影響。
（4）頸靜脈孔區腦膜瘤
頸靜脈孔區的腦膜瘤因起源於外側，使頸靜脈孔區的顱神經向後方移位；VI 神經向上移位。只有個別向內側生長的腫瘤，才能經鼻內鏡切除。
2、 禁忌證
患者存在嚴重併發症，不能耐受長期的麻醉；腦膜瘤基底位於硬腦膜外側；腫瘤包裹血管結構；經蝶入路不能顯露腫瘤解剖；缺少多學科團隊的支撐；缺乏相應的手術裝置和器械。
手術技巧和步驟
1、 術前準備
（1）影像學評估
術前進行影像學檢查，可以提供腫瘤的解剖學資訊，使術者制定最佳的手術方案。術前的影像學檢查應包括，對腦膜瘤周圍骨和軟組織評價的 CT 和 MRI。
（2）腫瘤的基底
確定腫瘤的基底，對判斷腫瘤的生長方式和與周圍神經血管的關係至關重要，可預測術中可能遇到的困難。
T1 增強序列是確定腦膜瘤基底最佳的影像學方法。儘管，MRI 能夠提供極好的軟組織解剖，確定是否存在鈣化、骨質增生及相關骨性結構的解剖，仍需 CT 的輔助。經常可見腫瘤基底骨質增生，另外，CT 對骨性結構的評估，為手術通道的選擇和骨切除程度提供依據。
（3）血管解剖
血管顯影可以評價血管與腫瘤的關係；明確是否存在腫瘤包裹血管，腫瘤的供血動脈及引流靜脈。
術前需明確有無腫瘤包裹血管，便於安全的切除腫瘤。血管狹窄可能是腫瘤已經侵蝕血管外膜的提示，如果該動脈不能犧牲，則很難達到腫瘤的全切。血管顯影可以顯示包裹動脈的側支迴圈和患者對球囊閉塞試驗的耐受程度，決定是否可以犧牲包裹動脈。
如果後顱窩的腦膜瘤靠近任何一個靜脈竇血管時，需進行靜脈成像。術前如果相關靜脈竇血管閉塞，術中似乎可以犧牲該節段靜脈竇血管。
圖 2. MRI 示斜坡腦膜瘤壓迫腦幹，由於腫瘤包裹右側椎動脈，擴大經鼻入路為手術禁忌證
（4）顱神經解剖
腫瘤的基底部位決定了顱神經的移位方向。MRI（穩態自由運動成像和穩態採集快速成像）能夠清楚的評價顱神經的解剖。
（5）腦積水
後顱窩腦膜瘤可以引起梗阻性腦積水。腦室明顯擴張和顱內壓明顯升高的患者，切除腫瘤前，需要暫時性或永久性腦脊液分流。這些患者在術前進行腦脊液分流，有助於手術中腫瘤的切除和防止術後腦脊液漏的發生。
（6）鼻旁竇的評價
一旦決定進行經鼻內鏡入路手術時，需要進行鼻旁竇結構的評價。鼻旁竇和顱底薄層 CT 對手術指導有重要意義。
（7）裝置和器械
充分的手術器械是進行經鼻內鏡切除斜坡和後顱窩腦膜瘤的前提，如果缺乏相應的器械，應該視為手術禁忌症。術中需必須的手術器械包括：高清的內鏡（0 度和 45 度）、視訊裝置、內鏡雙極電凝鑷、微型鑽、分離器械、超聲吸引器、止血材料。
2、患者體位
患者取仰臥位，投抬高 30 度，頸部屈曲，頭伸並轉向術者。
經鼻內鏡入路切除後顱窩腦膜瘤時，必須使用神經電生理監測。常規要監測 VI 神經，運動誘發電位和體感誘發電位。其他神經的監測依據腫瘤的部位和大小決定。
術前用浸有 1：1000 腎上腺素的腦棉片填塞鼻腔 10 分鐘；鼻中隔用混有 1:100000 腎上腺素的利多卡因浸潤。
3、手術入路
經鼻內鏡至後顱窩採用經斜坡入路。由蝶骨體後部和枕骨前部組成的斜坡可以分為上、中、下三部分：上段的上界為蝶竇，由蝶骨體和鞍背構成；中段主要由枕骨組成，位於巖斜裂末端連線的上面；下段由枕骨的尾側構成。
經斜坡中上 2/3 到達後顱窩時，需要開啟蝶竇；如果要經斜坡下段到達後顱窩，僅需切除蝶喙部。斜坡的顱內中上 2/3 毗鄰橋腦。顱外部份在斜坡中下交界處向咽部突起，上部毗鄰鼻咽頂部。顳骨巖部形成的巖斜裂為斜坡中上段的界線。基底靜脈叢位於斜坡上端的硬腦膜之間，與鞍背和蝶竇的後壁關係密切；與巖下竇的外側、海綿竇上部及邊緣竇、硬膜外靜脈叢的下部相溝通。
4、 手術步驟
用前鼻中隔成形切口，製作雙側粘軟骨膜瓣；切除大部分鼻中隔軟骨和骨性結構，保留 L- 型軟骨支撐鼻背部和鼻尖；翻起黏膜瓣，尋找雙側蝶竇開口；製作蝶顎動脈供血的鼻中隔黏膜瓣以備後期顱底重建使用；旋轉黏膜瓣，使其置於後鼻道或上頜竇內；擴大切開蝶竇前壁，磨鑽磨除蝶骨的蝶喙部；仔細分離覆蓋於斜坡區的竇粘膜，暴露斜坡骨質。
這些步驟需要 2 名術者在雙側鼻孔內同時操作器械，帶蒂組織瓣的製作有助於後期顱底缺損的重建；保留一側鼻中隔黏膜，以防鼻中隔穿孔。
根據腫瘤的特點，可以在次基礎上對手術通道進行改良，帶蒂組織瓣的製作需要根據顱底缺損大小和形狀而定。
（1）經斜坡入路
斜坡骨質暴露後，用磨鑽和咬骨鉗切除骨質，切除程度需根據腫瘤的大小及位置決定，但需注意不要超越以下界限：
上面：鞍底；下面：枕大孔；外側：頸內動脈、舌下神經管、枕髁。
首先切開硬膜的外層，暴露基底靜脈叢。基底靜脈叢的出血通過燒灼並不能安全的止血，但可以通過止血材料的壓迫止血。巨大的腫瘤可以突破硬膜，壓迫靜脈叢結構，但如果腫瘤體積不是很大或靜脈叢未完全受壓，常發生迅猛的出血。
VI 神經硬膜內段常位於此處，術中在外側操作時需特別注意，應該進行神經監測；在斜坡中上段開啟硬腦膜內層時，需要注意勿損傷基底動脈。一旦硬膜內層開啟後，即使微小的出血也要用雙極止血，之後用 0 度內鏡確定下列結構：椎動脈、基底動脈及其分支、小腦前下動脈、小腦上動脈、大腦後動脈、硬膜內 III-VI 神經的走行、腦幹、乳頭體。角度內鏡的使用，還可以辨別下列結構：小腦橋腦角、VII-XII 神經、鞍背區域。
所有解剖結構確定後，開始小心的切除腫瘤。為了術野的清楚，需確保鼻腔和蝶竇內完全止血，防止鏡頭被汙染。頻繁的灌洗和吸引能夠保持術野清楚。
切除腫瘤時使用的顯微手術原則如下：辨別腫瘤與正常腦組織的界限；用顯微手術剪和超聲吸引器進行瘤內切除；沿腫瘤周圍進行分離，保留蛛網膜介面。
（2）顱底重建
顱底硬腦膜的重建比較困難，具體操作過程如下：
①如果缺損較大，首選需用腹部脂肪封堵，之後用筋膜移植物或硬膜合成材料覆蓋；
②最後用帶蝶顎動脈的組織瓣覆蓋這些移植物，纖維蛋白膠的使用有助於防止移植物和帶蒂瓣移位；
③帶蒂瓣表面再覆蓋一層明膠海綿；在置有移植物的一側鼻孔內塞入矽橡膠管，促進上皮細胞的再生；
④填塞紗布作為支撐；腰大池引流不作為常規使用；
⑤廣譜抗生素使用10天或更長；
5、手術技術的細節
①翼管神經是確定頸內動脈破裂孔段的重要標誌；②神經導航可以幫助確定骨切除的界限，尤其是蝶竇氣化不良及再次手術患者；③在進行斜坡下端區域操作前，需對咽旁頸內動脈段仔細評價；④在進行斜坡深部骨質磨除時，建議在斜坡旁保留薄層骨質，以保護頸內動脈；⑤在開啟硬腦膜之前，需要切除足夠的骨質，以便能達到充分的硬膜內暴露；⑥早期確認VI神經，對安全開啟硬腦膜及腫瘤切除至關重要。
顱底重建時需要考慮到斜坡的角度，當斜坡的角度過大時，鼻中隔瓣有可能不能完全覆蓋顱底缺損的下部；後顱窩顱底多層重建很有必要；後顱窩腦膜瘤相關性腦積水需在切除腫瘤前進行處理。
併發症
併發症可以按嚴重程度分為輕度和嚴重併發症；按發生的時間分為早期和遲髮型併發症。
輕度併發症很少導致死亡，對患者的生活影響不大，可以採取保守治療後好轉。嚴重併發症具有較高的致殘率和死亡率；顱內併發症包括損傷大腦、顱神經、血管及靜脈竇。
腦脊液漏可直接引起症狀，或易感腦膜炎及通過氣顱的佔位效應引起症狀。術中因涉及到多條重要血管，致出血的風險增加。常見的血管包括：蝶顎動脈、上頜動脈及其分支；頸內動脈；基底動脈、椎動脈及其分支；顱底靜脈竇。
早期併發症主要是腦脊液漏、術區出血、腦損傷及神經損傷；遲髮型併發症包括腦膜炎、出血、粘連和感染。
術後管理
術後的恢復不僅與術中操作相關，術後的管理也很重要。廣譜抗生素應在術中給予，術後持續10天；10-14天時拔出鼻腔紗布填塞物；觀察有無腦脊液漏的發生；用0.9％的生理鹽水灌洗鼻腔。
典型病例
病例1：
女性，50 歲，因持續性頭疼 4 月，頭顱 MRI 發現顱內佔位性病變。查體無陽性體徵，頭顱 CT 和 MRI 顯示：腫瘤位於硬膜內，強化明顯，基底位於斜坡中段；壓迫腦幹腹側，側腦室輕度擴張。
圖 3. A：術前矢狀位 T1 增強序列；B：術前水平位 T2 序列；C：術後即刻矢狀位 T1 序列；D：術後即刻水平位 T2 壓脂序列
經斜坡內鏡入路及顱底重建切除腫瘤；術中見腫瘤包裹左側 VI 神經，致神經牽拉過度；最後腫瘤達近全切，左側下外側殘餘部分腫瘤。術後患者 VI 神經麻痺，腦脊液漏；再次行顱底重建和腦室腹腔分流。
圖 4. 術中影象。A：斜坡骨質磨除後暴露後顱窩硬腦膜；B：腫瘤的下緣可見腦幹和椎基底動脈；C：瘤內減壓後，腫瘤向左側翻轉；D：用雙側鼻中隔瓣修補顱底。（註釋：Bas，基底動脈；VI 神經，外展神經；ICA，頸內動脈；Tu，腫瘤；vert，椎動脈）
病例 2：
女性，60 歲，因共濟失調 3 月就診。影像學檢查發現，後顱窩佔位性病變。體查無陽性體徵。頭顱 CT 和 MRI 顯示，硬膜內斜坡中段明顯強化的腫瘤。腦幹腹側受壓，腦室輕度擴張。
圖 5. A：術前矢狀位 T1 增強序列；B：術前水平位 T1 增強序列；C：暴露後顱窩硬膜內結構；D：左側顱底下外側殘餘腫瘤組織。（註釋：AICA，小腦下前動脈；bas，基底動脈；VI 神經，外展神經；Tu，腫瘤；vert，椎動脈）
經斜坡內鏡切除腫瘤，腫瘤達近全切，下部腫瘤少量殘餘；術後無神經功能缺失，但患者在 2 周後因肺炎繼發敗血症死亡。
病例 3：
女性，63 歲，因間斷性頭疼和輕度認知障礙 1 年就診。體查無明顯陽性體徵，頭顱 CT 和 MRI 顯示，硬膜內斜坡中上段並向鞍背生長的明顯強化病變，使腦幹腹側明顯受壓。
圖 6. A：術前矢狀位 T1 增強序列；B：術前冠狀位 T1 增強序列；C：垂體移位；D：腫瘤下緣及暴露左側 VI 神經；E：術後矢狀位 T1 增強序列；F：術後水平位 T1 增強序列。（註釋：PG，垂體）
經斜坡內鏡入路切除腫瘤，術中為能夠最大程度的切除鞍背部腫瘤，需要牽拉垂體；最終腫瘤達次全切，在上端仍有腫瘤殘餘；術後無神經功能缺失，後期出現永久性的垂體功能低下，需激素替代治療。
經鼻內鏡入路的優勢及不足
經鼻內鏡入路最大的優勢在於，能通過斜坡入路切除後顱窩腹側腫瘤，並避免切除大腦組織，降低了顱神經損傷的可能。該入路下可早期控制腦膜瘤的供血動脈，減少術中出血。另外，該入路切除部分骨質和硬腦膜，可使腫瘤達Simpson I 級切除。
儘管，內鏡手術不能提供 3-D 手術視野，但可以提供近視野，及多個方向的視野。
內鏡僅需狹窄的手術通道，手術視野周圍有重要神經血管，手術發生出血的風險增加，仍有可能發生腦脊液漏和神經損傷的可能。
經鼻內鏡最大的缺點是，對切除顱底外側的腫瘤有限，修補較大硬膜和顱骨缺損有困難，發生腦脊液漏的可能性很大。
總結
斜坡、巖斜區及枕大孔區腦膜瘤仍是手術治療具有挑戰性的疾病；
目前，經鼻內鏡切除後顱窩腹側腦膜瘤技術不能推廣應用的原因，與經鼻內鏡治療該部位腫瘤的認識水平有限，手術指徵嚴格，腫瘤切除及顱底重建困難有關。
切除後顱窩腹側腦膜瘤最大的挑戰還是手術入路選擇的問題，仔細評價影像解剖學，患者臨床狀況及術者經驗，可指導選擇合適的手術入路。
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