妊娠早期約50％的孕婦會出現噁心嘔吐，25％僅有噁心而無嘔吐,25％無症狀。這些症狀多始於孕4周，孕9周時最為嚴重;60％的孕婦孕12周後症狀自行緩解，91％的孕婦孕20周後緩解，約10％的孕婦在整個妊娠期持續噁心嘔吐[1-2]。再次妊娠噁心嘔吐複發率為15.2％～81.0％。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴重的階段，往往因醫患對早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足導致孕婦嚴重併發症甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此，早期識別、正確處理具有重要臨床意義。
中華醫學會婦產科學分會產科學組組織國內有關專家參考國際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物在妊娠早期應用的最新循證醫學證據，並結合國內臨床實踐，制定了“妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(2015)”，旨在規範和指導婦產科醫師對妊娠劇吐的臨床處理，改善妊娠結局，減少不必要的醫源性終止妊娠。
一、定義
妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現嚴重持續的噁心、嘔吐引起脫水、酮症甚至酸中毒，需要住院治療。有噁心嘔吐的孕婦中通常只有0.3％～1.0％發展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據之一。
二、診斷
1、臨床表現：
(1)病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎(伴腹痛，血漿澱粉酶水平升高達正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(肝炎病毒學陽性，肝酶水平升高達1 000 U/L以上)或孕前疾病(如糖尿病引起的嘔吐、Addison病)。應特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變(如胃潰瘍)引起的症狀。(2)症狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發生於孕9 周以前，這對鑑別診斷尤為重要[1]。典型表現為孕6周左右出現噁心、嘔吐並隨妊娠進展逐漸加重，至孕8周左右發展為持續性嘔吐，不能進食，極為嚴重者出現嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。
2、體徵：
孕婦體質量下降，下降幅度甚至超過發病前的5％，出現明顯消瘦、極度疲乏、口脣乾裂、面板乾燥、眼球凹陷及尿量減少等症狀。
3、輔助檢查：
(1)尿液檢查：飢餓狀態下機體動員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產物酮體聚積，尿酮體檢測陽性;同時測定尿量、尿比重，注意有無蛋白尿及管型尿;中段尿細菌培養以排除泌尿系統感染。
(2)血常規：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達150 g/L 以上，紅細胞比容達45％以上。
(3)生化指標：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性鹼中毒，67％的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L;血清膽紅素水平升高，但不超過4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 μmol/L);血漿澱粉酶和脂肪酶水平升高可達正常值5倍;若腎功能不全則出現尿素氮、肌酐水平升高。
(4)動脈血氣分析：二氧化碳結合力下降至<22 mmol/L。上述異常指標通常在糾正脫水、恢復進食後迅速恢復正常。
(5)眼底檢查：妊娠劇吐嚴重者可出現視神經炎及視網膜出血。
三、特殊併發症
1、甲狀腺功能亢進：
60％~70％的妊娠劇吐孕婦可出現短暫的甲狀腺功能亢進(甲亢)，表現為促甲狀腺激素(TSH)水平下降或遊離T4水平升高，原因在於β-hCG的β亞單位結構與TSH化學結構相似，妊娠後β-hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制TSH水平。常為暫時性，多數並不嚴重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發性甲亢患者很少出現嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(如甲狀腺腫大)或甲狀腺抗體，應在孕20周複查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會恢復正常。
2、 Wernicke 腦病：
一般在妊娠劇吐持續3周後發病，為嚴重嘔吐引起維生素B1嚴重缺乏所致。約10％的妊娠劇吐患者併發該病，主要特徵為眼肌麻痺、軀幹共濟失調和遺忘性精神症狀。臨床表現為眼球震顫、視力障礙、步態和站立姿勢受影響，個別可發生木僵或昏迷。患者經治療後死亡率仍為10％，未治療者的死亡率高達50％。
四、治療
持續性嘔吐並酮症的妊娠劇吐孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治併發症。
1、 一般處理及心理支援治療：
應儘量避免接觸容易誘發嘔吐的氣味、食品或新增劑。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐，兩餐之間飲水、進食清淡乾燥及高蛋白的食物。醫務人員和家屬應給予患者心理疏導，告知妊娠劇吐經積極治療2～3 d後，病情多迅速好轉，僅少數孕婦出院後症狀復發，需再次入院治療。
2、糾正脫水及電解質紊亂：
(1)每天靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3 000 ml左右，其中加入維生素B6 100 mg、維生素B1 100 mg、維生素C 2～3 g，連續輸液至少3 d(視嘔吐緩解程度和進食情況而定)，維持每天尿量≥1 000 ml。可按照葡萄糖4～5 g+胰島素1 U+10％KCl 1.0～1.5 g配成極化液輸注補充能量，但應注意先補充維生素B1後再輸注葡萄糖，以防止發生Wernicke腦病[1]。常規治療無效不能維持正常體質量者可考慮鼻胃管腸內營養，腸外靜脈營養由於其潛在的母親嚴重併發症，只能在前述治療無效時作為最後的支援治療。
(2)一般補鉀3～4 g/d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至6～8 g/d。注意觀察尿量，原則上每500毫升尿量補鉀1 g較為安全，同時監測血清鉀水平和心電圖，酌情調整劑量。根據血二氧化碳水平適當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代謝性酸中毒，常用量為125～250 ml/次。
3、止吐治療：
(1)止吐藥物的安全性：由於妊娠劇吐發生於妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時期，因而止吐藥物的安全性備受關注。
①維生素B6或維生素B6-多西拉敏複合製劑：
研究證實，早孕期妊娠劇吐應用安全、有效，於2013年通過美國食品與藥品監督管理局(FDA)認證，推薦作為一線用藥[7]，但我國尚無多西拉敏。
②甲氧氯普胺(其他名稱：胃復安)：
多中心前瞻性研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺並未增加胎兒畸形、自然流產的發生風險，新生兒出生體質量與正常對照組相比沒有顯著差異[8]。另1項大樣本量研究顯示，早孕期應用甲氧氯普胺並未增加新生兒出生缺陷、低出生體質量、早產、圍產兒死亡的發生風險[9]。
最近1項評價孕期應用甲氧氯普胺安全性特大樣本量(120餘萬例)的研究進一步證實，該藥並未增加出生缺陷(包括神經管畸形、大血管轉位、室間隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯症、主動脈縮窄、脣裂、顎裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短小)以及早產、死產的風險[10]。
③昂丹司瓊(其他名稱：恩丹西酮):
為5-羥色胺3型受體拮抗劑，迄今最大樣本量(60餘萬例)的單胎妊娠、早孕期孕婦應用昂丹司瓊的安全性研究顯示，該藥未增加自然流產、胎死宮內、新生兒出生缺陷、早產、新生兒低出生體質量及小於胎齡兒的發生風險，但也有報道與胎兒脣裂有關。最近美國婦產科醫師協會(ACOG)認為儘管缺乏足夠證據證實昂丹司瓊對胎兒的安全性，但其絕對風險是很低的，應權衡利弊使用。另一方面，昂丹司瓊有增加患者心臟QT間期延長引發尖端扭轉型室性心動過速的潛在風險，故FDA建議單次使用量不應超過16 mg，有QT間期延長、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥個人及家族史的患者在使用昂丹司瓊時，應監測電解質及心電圖。同時，另1項隨機對照雙盲研究證實，靜脈滴注甲氧氯普胺與昂丹司瓊的止吐效果近似，但後者的副反應如嗜睡、口乾、尿酮症發生率低於甲氧氯普胺，而甲氧氯普胺以其對胎兒較安全、止吐效果良好且價廉的優勢成為妊娠劇吐孕婦的另一選擇。
④異丙嗪：
1項隨機對照雙盲研究結果顯示，異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反應發生率卻低於異丙嗪[15]。此外，有文獻還報道，孕早期應用異丙嗪止吐雖然未增加出生缺陷率發生率，但在妊娠晚期持續使用可致新生兒發生戒斷效應和錐體外系反應[4]。
⑤糖皮質激素：
研究報道，甲基強的鬆龍可緩解妊娠劇吐的症狀，但鑑於早孕期應用與胎兒脣裂相關[16-18]，ACOG建議應避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最後止吐方案[1]。
(2)妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1。
4、終止妊娠指徵：
(1)體溫持續高於38 ℃;
(2)臥床休息時心率>120次/min;
(3)持續黃疸或蛋白尿;
(4)出現多發性神經炎及神經性體徵;
(5)有顱內或眼底出血經治療不好轉者;
(6)出現Wernicke腦病。
五、妊娠劇吐的用藥流程
妊娠劇吐的用藥流程。
六、預後和預防
一些研究認為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質量的風險並未增加，且圍產兒結局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異。而最近1項大樣本量研究報道，早孕期發生妊娠劇吐的孕婦發生子癇前期的風險輕微升高，在孕中期(12～21周)因妊娠劇吐入院者，孕37周前發生子癇前期的風險上升2倍，胎盤早剝風險增高3倍，小於胎齡兒風險增高39％，提示在妊娠中期仍然持續劇吐可能與胎盤功能異常有關。但就大多數妊娠劇吐患者而言，臨床經過多為良性，經過積極正確的治療，病情會很快得以改善並隨著妊娠進展而自然消退，總體母兒預後良好。
妊娠劇吐的治療始於預防，研究發現，受孕時服用複合維生素可能減少因嘔吐需要的醫療處理，因此，推薦孕前3個月服用複合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發生率及其嚴重程度。
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