“醫生，我得了子宮肌瘤，長了幾年了，現在7cm了，要準備生育，我該手術還是觀察?“ 這是一個在我的門診中經常遇到的一個問題。今天還是集中解答下。
我之前寫過一篇”子宮肌瘤合併妊娠相關問題“，裡面已經基本上把子宮肌瘤在懷孕之前什麼情況下應該要考慮處理，什麼時候處理大概做了一個回答。今天我們這篇科普主要集中在如何處理上。
如果子宮肌瘤是在0、1、2型，對宮腔形態有影響的粘膜下肌瘤，在懷孕前是要提前處理的，如果是3、4、5型的肌壁間肌瘤，目前沒有定論，根據經驗是如果超過了4cm，我會和患者充分討論手術之利弊來決定是否處理，如果是6、7、8型的漿膜下肌瘤，大概是可以考慮嘗試帶瘤妊娠。不管幾型的肌瘤，如果有症狀了，或者它成為導致 不孕或者流產的一個原因了，那麼也是要考慮處理。
目前對於子宮肌瘤的處理，大概分為宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、開腹手術、陰式手術、聚焦超聲(海扶)、動脈栓塞治療等幾種方法。
宮腔鏡手術通常是適合於0、1、2型的粘膜下肌瘤，宮腔鏡手術對術者的技術要求比較高，尤其是瘤子個數比較多或者體積比較大的時候;陰式手術適合於脫出到陰道內的肌瘤、宮頸部位的肌瘤或者漿膜下肌瘤。
肌壁間或漿膜下肌瘤目前常用開腹手術和腹腔鏡手術。開腹手術幾乎適用於所有的患者，其優點是手術過程中可以有術者手指的觸覺，減少肌瘤遺漏的機會，相對而言縫合也比較好控制，但是開腹手術傷口相對比較大(切口根據肌瘤的大小、部位、個數等而定，一般而言要在6-10cm)，疼痛重，恢復也比較慢些，開腹手術是一個相對比較傳統的方法。
腹腔鏡手術在最近30多年以來比較普及應用的技術，腹腔鏡手術除了小的粘膜下肌瘤，肌瘤較多以外則是幾乎適合於所有患者，腹腔鏡手術一般採用的是在腹部的顯微切口(切口一般3-4個，長度一般0.3~1.5cm)，其優點是微創，疼痛輕，恢復得快，缺點是缺乏了術者手指直接對瘤子的觸覺，另外一個缺點就是對術者的技術要求相對比較高，需要一個相對比較長的學習曲線。
我在門診通常被問到的一個問題是醫生我是該開腹還是腹腔鏡手術。如果要回答這個問題，我想我們仍然是需要看看有沒有人做過這方面的研究，隨機對照研究是檢驗一個措施的標準，在目前全球範圍內有在義大利做過的一個隨機對照研究，顯示腹腔鏡手術和開腹手術並沒有差別。但是國內現在有不少醫生反對採用腹腔鏡的方法，認為腹腔鏡手術縫合不如開腹手術好，術後破裂機會增高。我個人針對這個問題的看法是，如果醫生對於腹腔鏡手術有經驗，腔鏡下縫合技術不是問題(腹腔鏡下縫合相對來說是最難掌握的技術)，那麼對於有生育要求的人來說並不是什麼禁忌，但是若是醫生剛剛開始做腹腔鏡手術，縫合還是一件困難的事情的時候，那麼考慮開腹手術。事實上，我目前大部分的有生育要求的患者均是採用了腹腔鏡手術方式，只是在肌瘤體積過大，瘤子個數過多的情況下，才考慮開腹手術。
聚焦超聲技術(海扶)是最近10年來興起的一種新技術，治療是通過類似太陽灶一樣把超聲波聚集在瘤子上，因此在同道中都是沒有損傷的，匯入到體內的能量將瘤子內的蛋白加熱消融，術後瘤子萎縮吸收，它的優點是微創，甚至有些人將它稱之為無創技術，術後好的時候患者都可以自己走動離開手術室，缺點是治療不象開腹或者腹腔鏡手術是把瘤子取出，瘤子只能通過加熱壞死的方法，大部分的情況下瘤子是不可能全部消失，有可能在孕期再次長大。聚焦超聲應用於子宮肌瘤治療已經有10多年的歷史了，但是對於想生育的患者，我們目前還沒有積累太多的經驗，雖然有不少患者已經在治療後懷孕的，但是尚未形成一個明確的定論。目前我們對於這一新技術主要就是和患者進行充分溝通和解釋，如果願意接受這項新技術的，核磁共振和超聲同道都是安全的情況下，也是給予患者這樣的選擇的。
子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤在國外也是一個比較常見的選擇，但是研究提示若是有生育要求，採用動脈栓塞的方式治療的受孕機率僅為手術治療的一半，因此子宮動脈栓塞不做為孕前治療子宮肌瘤的一個措施。
下面一個順便提及的問題是如果在孕前要處理，什麼時候處理。子宮肌瘤因為是一個激素依賴性的疾病，只要月經來，就有可能會有復發的可能性，因此若是沒有症狀，目前也沒有計劃生育的話，不必著急要手術，在計劃懷孕之前一年左右進行評估，若是太早手術處理，過若干年也沒有結婚又復發了，二次處理肌瘤會比較麻煩。若是採用宮腔鏡或者海扶手術，一般手術以後3個月即可考慮受孕，而開腹或者腹腔鏡手術，目前對於術後多久可以受孕沒有一個定論，通常是根據經驗避孕3個月到12個月不等。
醫學中有很多是懸而未決的問題，需要不停地探索。我希望儘可能用比較客觀的證據來支援我寫的文章裡面的結論。希望這裡面的文字可以回答您在門診中的一些疑惑。
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