據近年衛生部組織的全國居民健康調查顯示，我國60歲及以上人群高血壓人群，患病率為49%，同時知曉率、治療率、控制率較低，老年高血壓併發症多，若血壓長期控制不理想，更易發生亞臨床和臨床靶器官損害。通過對近年國際高血壓指南及中國高血壓防治指南2010及大量近年臨床薈萃分析的研究學習，對老年高血壓的提出了新的思考及關注：內蒙古醫科大學附屬醫院老年病科皇甫衛忠
一、老年高血壓的臨床思考
1. 老年高血壓的臨床特點：（1）收縮壓增高，脈壓增大；（2）血壓波動大，血壓“晨峰”現象增多，易發生體位性低血壓；（3）血壓節律呈“非勺型”或“超勺型”；（4）白大衣高血壓增多；（5）假性高血壓增多；（6）常與多種疾病並存，併發症多[1]。
2．老年高血壓的治療目標：老年高血壓患者的血壓應將至150/90mmHg以下，如能耐受可降為140/90mmHg以下[2]。對於80歲以上高齡老年人降壓的目標為150/90以下，防止低血壓發生。回顧2011ACCF/AHA指南：70歲以下老年高血壓患者的血壓應將至150/90mmHg以下；合併冠心病、糖尿病、慢性腎疾病的老年人血壓應小於130/80mmHg；70-79歲老年人降壓平均收縮壓小於135mmHg；80歲及以上老年人降壓平均收縮壓小於140mmHg[1]。對於80歲以上患者應採取個體化的治療策略[3].，增加藥物種類及劑量時，應密切監測患者用藥情況。並應注意觀察患者的不良反應[4]。
3．老年高血壓的非藥物治療 因老年患者藥物代謝清除率低，用藥副作用多，所以，老年高血壓患者要高度重視非藥物治療。如果合併糖尿病者，應限制熱量，使體重控制在合適水平，調整膳食結構，強調低鹽低脂飲食，鈉鹽每日限制在5克以下，並應控制總熱量的攝入，同時注意補鉀補鈣。適當增加蛋白質，尤其是增加牛奶、豆類、海魚、海藻類食品及纖維素食品的攝入，適當減輕體重，提倡規律適當的運動，限制飲酒，提倡戒菸，減輕精神壓力，並應定期進行健康檢查，特別關注及早發現與防治相關的亞臨床靶器官的損害。
4.老年高血壓的理想降壓藥物符合以下條件：（1）平穩、有效；（2）安全、不良副作用少；（3）服藥簡便、依從性好[1]。
5．老年高血壓的診治策略：（1）小劑量開始，逐步降壓；（2）慎重選藥，嚴密觀察；（3）聯合用藥，逐步達標；（4）監測體位血壓，避免低血壓；（5）因人而異，個體化治療；（6）重視家庭自測血壓及24小時血壓監測。
6.老年高血壓的常用藥物：(1)長效二氫吡啶類鈣拮抗劑作為老年高血壓降壓治療的基本用藥，如氨氯地平（絡活喜）等，均可有效地降低收縮壓和舒張壓。近年來新一代鈣拮抗劑開始出現，並用於高血壓治療，如硝苯地平（拜新同）、非洛地平（波依定）等。這些藥物作用持久，可維持24小時降壓效果。這些優點正符合老年人的耐受特點，故適用於老年高血壓的治療。（2） 噻嗪類利尿劑，如雙氫克尿噻，有較好的降壓作用，亦可選用，但劑量宜小，一般為6.25-12.5mg，可使患者獲益，須監測電解質及腎功能。（3）轉換酶抑制劑及ARB, 轉換酶抑制劑如巰甲丙脯酸、依那普利以及新一代轉換酶抑制劑，如雅施達、洛汀新等，ARB如美卡索、科素亞、安博諾、代文等，這對老年高血壓有較好療效，副作用少，也可使用上述藥物可以單獨應用，也可聯用，注意監測水電解及腎功能。
二．關注老年性高血壓
1．關注單純收縮壓期老年高血壓的防治
（1）降壓藥物首選利尿劑；（2）降壓治療中避免舒張壓過低；（3）採用24小時血壓監測的方法評價療效，採用長期達標的策略。
2．關注老年高血壓合併頸動脈狹窄的防治
單側頸動脈狹窄大於70%收縮壓降壓目標為130-149mmHg；雙側頸動脈狹窄大於70%收縮壓降壓目標為150-169mmHg。
3．關注老年晨峰高血壓的防治 增加晚上長效降血壓藥，注意監測晚上和次晨血壓。
4．關注體位性低血壓的防治 強調體位性低血壓的測量，謹慎降壓治療，降壓藥從小劑量開始，根據血壓調整治療方案。
5．關注老年高血壓合併糖尿病的防治 經專家討論認為，一般糖尿病患者的降壓目標是小於130/80mmHg；老年或伴有嚴重的冠心病患者的血壓目標是140/90mmHg。在所有的降壓方案中應用RAAR系統中的任意一種（ACEI或ARB）尤其對糖尿病引起的微血管併發症具有保護作用。若降壓效果差，聯合CCB是最佳的選擇[2]。
6．關注老年高血壓合併慢性腎功能不全的防治 目標血壓可控制在130/80mmHg以下。若患者存在微量蛋白尿，血壓在高限值上開始治療，有力逆轉腎臟損害。若腎功能明顯受損如血肌酐大於265.2ummol/l,或腎小球率過率小於30ml/（min.1.73m2）或有大量蛋白尿，首先選用二氫吡啶類鈣拮抗劑。尿蛋白小於1g/l,血壓目標為130/80mmHg以下；尿蛋白大於1g/l,血壓目標為125/75mmHg以下[3]，防止腎病的發生及或延緩腎病的進展。.
7．關注老年高血壓合併急性腦卒中的防治，急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應控制在小於180/110mmHg。急性缺血性腦卒中發病24h內血壓升高的患者應謹慎處理，除非收縮壓大於等於180mmHg或舒張壓大於100mmHg或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，一般不予治療。降壓的合理目標是24小時內降低15%。
此外，老年高血壓在治療過程中，還應關注以下幾點：
1.老年高血壓用藥須考慮是否合併高血壓臟器損害，一般小劑量開始，一般可控制在常規量的1/2～2/3左右，以免造成藥物蓄積和引起毒副反應。
2.老年高血壓患者，充分評估亞臨床靶器官損害程度後再啟動藥物治療[3]。認為微量尿蛋白、腎小球濾過率、心電圖作為篩選老年高血壓亞臨床靶器官損害的常規檢查，心臟和血管彩超在患者風險評估得到廣泛應用[4]。因此，切忌血壓驟降和血壓大幅度波動，關注血壓波動造成不利影響，要以患者耐受作為治療目標，應進行家庭自測血壓、定期診室血壓測定和動態血壓監測。避免因血壓降得過低導致心、腦、腎等重要臟器供血不足。
3.治療老年高血壓血壓防止血壓降低過快或過低，預防體位性低血壓發生，預防出現心血管事件。
4.若應用利尿劑，首選小劑量噻嗪類利尿劑，避免使用大劑量利尿劑，以免造成酸鹼電解質紊亂。
5.老年患者心肌收縮力和竇房結功能較差，儘量避免使用具有抑制心肌收縮和影響心臟傳導系統的降壓藥[6]。
6.注意關注鹽飲食帶來的降壓的不利影響，因為限鹽後，老年人口味改變反而會影響食慾而危害健康[6]。
7.鼓勵老年高血壓患者做一些適當的有氧運動，對提高生活質量頗為有益
8.在老年高血壓治療時，老年人情緒最易波動，它是影響治療的一個重要因素。老年人應積極參與社會活動，要以平和的心態處理問題，並囑家屬加強與老年患者溝通，說明規律服藥帶來的益處。
因此，在治療老年高血壓時，給予老人以人文關懷，應儘量減少或消除引起血壓波動的因素，保證患者充足睡眠，預防情緒波動，並且創造與建立適合老年人的和諧的家庭和社會環境，建立和諧的人際關係，適當參加一些力所能及的社會活動和有氧運動如太極拳、健身操等，這樣不但有利於高血壓治療，而且也能使晚年生活更充實，有益於身心健康。
總之，老年高血壓的治療，在治療策略上更重視個體化用藥[7]和聯合治療，長期達標放在首要地位，注意個體化疾病狀況[8]，提高廣大的臨床醫師對老年高血壓的關注，這樣才能有力控制老年高血壓，使得更多的老年高血壓患者獲益。
參考文獻：
1.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜誌，2011（8）,191-121.
2.中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管雜誌，2011，39（7）,579-616。
3. 黨愛民，呂納強.從2009ESC/ESH高血壓指南的再評價看高血壓診治理念的變遷[J]. 中國處方藥 ,2008,8（101）34-36
4.孫寧玲.正確理解2009年高血壓指南的更新部分[J]. 中國全科醫學 ,2010,13,13.
5.孫寧玲.2009年歐洲高血壓指南更新評價的認識與點評[J]. 中國心血管雜誌 ,2010,15（4）,249-251
6. 孫寧玲.高血壓治療的關注點[J]. 中國處方藥 ,2008,8（101）.28
7.郭冀診，趙連友.高血壓防治策略.北京：人民軍醫出版社，2009：183-190.
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