保留肺葉的重度肺裂傷縫合技術治療胸外傷
蘇志勇
我科自1995年6月至2008年7月,對 84例重度肺裂傷採用保留肺葉的重度肺裂傷縫合技術進行修補，同時處理相應的胸內外複合傷，並用可吸收肋骨釘等方法固定骨折肋骨，效果良好,報告如下。赤峰學院附屬醫院心胸外科蘇志勇
1 資料和方法
84例患者，女21例，男63例，年齡15歲～61歲，平均38歲。交通傷68例，礦山機械傷5例，擠壓傷1例,墜落傷10，臨床表現：傷後均有胸痛，其中咯血及血痰76例，呼吸困難52例，皮下氣腫33例，連枷胸反常呼吸46例，休克5例，昏迷2例，胸片及CT檢查：肋骨骨折3～10根，均合併血氣胸及程度不同的創傷性溼肺表現，其中胸骨骨折4例，氣管斷裂3例，心臟損傷2例，膈疝、脾破裂、食道下段破裂各1例，和並腦外傷3例，鎖骨四肢骨折9例。
重症肺裂傷縫合方法：
單向由深到淺縫合法，適合創面較大較敞亮的裂傷，其前提要止血，縫合斷裂氣管，防止術後咳血漏氣形成肺血氣囊腫，由深至淺用可吸收線避開血管氣管拉攏縫合。
雙向相背由深到淺縫合法：當裂口狹小程隧道式貫通肺葉，可適當擴大裂傷邊緣裂口，止血修復氣管漏氣，從中心由深向淺雙向將斷面用可吸收線拉攏縫合。
人工肺裂縫合法：適用於肺裂傷未完全貫通，靠近肺邊緣部,裂傷面無段間動靜脈及段支氣管的裂傷，不將斷面拉攏縫合，而將斷面各自手工或器械縫合成類似人工肺裂的方法，此法縫合止血及漏氣均較徹底。
肺剪裁摺疊填塞縫合法：當裂傷成較深隧道，可將一部分裂開斷面裸面縫合後，將其填塞裂傷深部，達到壓迫止血，再將另一裸面止血後疊壓其上進行縫合，其前提是要止血徹底不能有活動性段間動靜脈出血及氣管損傷漏氣。
肺血管阻斷修復或肺段切除法，適用於有活動性段間動靜脈出血，視野狹小深長，由於出血較多顯示不清，可與其上於葉裂解剖或總幹阻斷後顯露血管用4-0以上prolene線縫合，如不能修復段間動脈可結紮或行肺段切除。
袖狀吻合氣管同時裂傷修補，對氣管斷裂合併肺裂傷病人先用上述方法做肺裂傷修補後，斷裂口處如無明顯活動性出血，再修剪斷裂氣管行袖狀吻合，吻合後要膨肺觀察修補肺葉復張情況。
器械剪裁縫合法：用直線切割縫合器避開主氣管及大血管，將裂傷較重肺組織區域性切除，或選擇裂傷重的邊緣部,先器械部分縫合切除使裂傷變淺,保留一魚嘴樣裂口當觀察口,用絲線避開血管從裂傷底部貫穿縫合.
生物膠或止血海綿填塞縫合法，適用於裂傷狹小較深，無活動型性段間肺動靜脈出血及氣管損傷漏氣，可置入生物膠或止血紗布及抗生素粉劑，填塞壓迫後貫穿縫合,但要求無活動性出血並注意預防感染.
結果 84例患者中採用單向由深到淺縫合法24例,雙向相背由深到淺縫合法12例，器械剪裁縫合法14例,人工肺裂縫合法13例, 肺剪裁摺疊填塞縫合法7例, 生物膠或止血海綿填塞縫合法5例, 肺血管阻斷或肺段切除法6例，袖狀吻合氣管3例, 修補後處理相應的胸內外複合傷並用可吸收肋骨釘等固定骨折肋骨, 8例術後胸片出現小血腫及氣囊腫，三月內完全吸收，32例患者經1-6天呼吸機支援，除1例術後第三天突發腹腔大出血，分析為外傷性腹主動脈瘤破裂死亡外，均痊癒出院。
討 論 我們將重度肺裂傷定義為：一個或多個肺葉肺裂傷深度大於3釐米，裂口狹長或貫通;伴有明顯肺內血腫或肺內創傷性囊腫及異物;伴氣管、亞斷氣管及血管損傷；合併較重肺挫傷、創傷性溼肺及ARDS者。我們觀察到,多數重度肺裂傷病例裂傷是沿著氣管血管的脈絡走形方向,不同程度的縱向或貫通撕脫,伴有段間氣管損傷及動靜脈出血,部分形成血腫創傷性囊腫,這一特點對於設計裂傷口縫合路徑,止血和氣管血管修復很有指導意義，儘可能選擇最淺最短路徑接近出血部位及氣管漏氣部位,必要時可將淺表無大血管氣管部裂口擴大或充分敞開止血修復，裂傷內的亞段氣管及血管,儘可能修復止血,防止活動性出血漏氣,對於無法修補的破碎樣裂傷,確定好切割縫合範圍及路徑後可區域性切除,健康肺組織應儘量保留.
綜合應用保留肺葉的肺裂傷縫合技術，很大程度上避免了肺切除，最大限度的保留了肺功能，在設計縫合方法時，思路要始終貫穿著如何縫合拉攏裂傷肺組織，如何處理血管出血，如何縫合漏氣的氣管支氣管，如何不留間隙減少滲血漏氣形成血氣囊腫，靈活應用以上方法,無論是手工或器械縫合時,都應注意與氣管血管平行，避免進一步損傷氣管血管，正確使用器械可縮短手術時間,減少汙染出血機會1， 但注意選擇適合的釘高，釘合面合理止血，防止釘合不全出血漏氣 ,止血紗布壓迫充填應慎重採用，有感染之虞。對於老年特別有肺氣腫患者更要根據外傷程度設計好切縫路線儘量用器械加墊片, 切割面還要噴灑生物膠預防漏氣,修補外傷的同亦不可忽略個別患者原有肺部基礎性疾病的探查和重症外傷中部分患者合併創傷性凝血障礙的糾正及嚴密止血,防止術後出血.
重症肺裂傷患者多有咳血，常合併血氣胸、連枷胸及胸內外複合傷，近年來均主張在治療重症肺挫裂傷的同時對嚴重浮動胸壁作必要固定和呼吸機支援，可減少出血和ARDS的發生率2,3。本組肋骨骨折早期採用克式針鋼絲固定,近年採用可吸收肋骨釘和環抱器固定穩定胸壁，肺挫傷常造成肺組織出血水腫、通氣功能、氧彌散功能障礙和肺內分流增加，肺的順應性下降，導致低氧血癥及呼吸窘迫，肺挫傷滲出高峰期為傷後12~24h，常在24h內發展為ARDS4，術後特別是多發肋骨骨折合併連枷胸及重度肺裂傷患者,術後必要的短期呼吸機支援,在防止繼發呼吸衰竭快速康復及院內感染有方面有重要意義。本組32例患者經1-6天的呼吸機支援,修復後的術後胸片常有片狀陰影,早期大劑量短期的給予激素,可以降低毛細血管通透性,穩定細胞壁和溶酶體,減輕肺泡內水腫和肺間質水腫,緩解氣管痙攣,改善通氣,同時大劑量應用沐舒坦防止肺皰萎陷肺不張的發生, 組有8例病人修補後出現小的血氣囊腫,這時的治療重點是預防細菌真菌感染. 肺內小的血氣囊腫常在十天左右被吸收，病變較大者可在三月內吸收，肺功能不受影響，或留有索條狀影。
作者單位：024001 內蒙 赤峰學院附屬醫院胸心外科
通訊作者：蘇志勇 Email :[email protected] 手機13088405635
參考文獻：
［1］唐繼鳴,陳剛,吳一龍,等.器械外科技術在肺切除中的應用,中華胸心血管外科雜誌2009,25(6):410-411
[2] 石應康.胸部創傷的診斷治療進展［J］.中華創傷雜誌,1998，14(2):66.
［3］王國清 ，李行迪，創傷 性浮動胸壁治療探討，中國胸心血管外科臨床雜誌 1996 ，3（1）：29-30
[4]鍾源波,樑雄斌.重症胸外傷致急性呼吸窘迫綜合徵診治與預後.現代臨床醫學生物工程學雜誌,2004,3:257-258.
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。