一、概述
胰腺癌（cancerofpancreas）是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來，發病率在國內外均呈明顯的上升趨勢。胰腺癌半數以上位於胰頭，約90％是起源於腺管上皮的管腺癌。
為進一步規範我國胰腺癌診療行為，提高醫療機構胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規範。
二、診斷技術與應用
（一）高危因素 老年，有吸菸史，高脂飲食，體重指數超標為胰腺癌的危險因素，暴露於β-萘胺、聯苯胺等化學物質可導致發病率增加。
（二）臨床表現
1、多數胰腺癌患者缺乏特異性症狀，最初僅表現為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統疾病混淆。當患者出現腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜後神經叢，為晚期表現。
2、80-90％胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。
3、常出現消化不良、嘔吐、腹瀉等症狀。
4、40歲以上患者有下列任何表現的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜煙者更應高度重視：
（1）不明原因的梗阻性黃疸。
（2）近期出現無法解釋的體重下降>10％。
（3）近期出現不能解釋的上腹或腰背部疼痛。
（4）近期出現模糊不清又不能解釋的消化不良症狀，內鏡檢查正常。
（5）突發糖尿病而又無誘發因素，如家族史、肥胖。
（6）突發無法解釋的脂肪瀉。
（7）自發性胰腺炎的發作。
（三）體格檢查
1、胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體徵，出現體徵時多為進展期或晚期。
2、黃疸。黃疸為胰頭癌患者常見體徵，表現為全身面板黏膜黃染，大便顏色變白，小便發黃，面板瘙癢。
3、腹部腫塊。胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術切除。
（四）影像檢查
1、B型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點是操作簡便、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，並能較好地顯示胰腺內部結構、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。侷限性是視野小，受胃、腸道內氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。
2、CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創性影像檢查方法，主要用於胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結構的關係較差。增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關係。能夠準確判斷有無肝轉移及顯示腫大淋巴結。
3、MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當患者對CT增強造影劑過敏時，可採用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對於胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補充。
4、上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接徵象，無特異性。目前已為斷面影像學檢查所取代。
（五）血液免疫生化檢查
1、血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉氨酶，穀草轉氨酶等酶學改變。胰腺癌患者中有40％出現血糖升高和糖耐量異常。
2、血液腫瘤標誌物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。
（六）組織病理學和細胞學診斷
組織病理學或細胞學檢查可確定胰腺癌診斷。可通過術前/術中細胞學穿刺，活檢，或轉至有相應條件的上級醫院行內鏡超聲穿刺/活檢獲得。
（七）胰腺癌的鑑別診斷
1、慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反覆發作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變，導致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現為腹部疼痛，噁心，嘔吐以及發熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食慾不振、體重下降等臨床表現，二者鑑別如下：
（1）慢性胰腺炎發病緩慢，病史長，常反覆發作，急性發作可出現血尿澱粉酶升高，且極少出現黃疸症狀。
（2）胸部CT檢查可見胰腺輪廓不規整，結節樣隆起，胰腺實質密度不均。
（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點有助於診斷。
2、壺腹癌：壺腹癌發生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見症狀，腫瘤發生早期即可以出現黃疸。鑑別如下：
（1）因腫瘤壞死脫落，可出現間斷性黃疸。
（2）十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊徵”。
（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，“雙管徵”，壺腹部位佔位病變。
3、胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發生於女性患者。臨床症狀、影像學檢查、治療以及預後均與胰腺癌不同。影像檢查是將其與胰腺癌鑑別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內囊性病變、囊腔規則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現囊變且囊腔不規則。
4、其他：包括一些少見的胰腺病變，臨床鑑別診斷較困難。
四、治療
（一）治療原則
胰腺癌的治療主要包括手術治療、放射治療、化學治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎，但對每一個病例需採取個體化處理的原則，根據不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及範圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計劃、合理的應用現有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少併發症和改善病人生活質量。對擬行放、化療的病人，應作Karnofsky（附件2）或ECOG評分（附件3）。
（二）外科手術治療
1、手術治療原則
手術切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80％的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術機會，對這些患者進行手術並不能提高患者的生存率。因此，在對患者進行治療前，應完成必要的影像學檢查及全身情況評估，以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術中應遵循以下原則：
（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應血管的阻斷等。
（2）足夠的切除範圍：胰十二指腸切除術的範圍包括遠端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸繫膜上靜脈左側/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺後方的軟組織。鉤突部與區域性淋巴液迴流區域的組織、區域內的神經叢。大血管周圍的疏鬆結締組織等。
（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜後（是指腸繫膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰後）等，其中胰腺的切緣要大於3cm，為保證足夠的切緣可於手術中對切緣行冰凍病理檢查。
（4）淋巴結清掃：理想的組織學檢查應包括至少10枚淋巴結。如少於10枚，儘管病理檢查均為陰性，N分級應定為pN1而非pN0。胰腺周圍區域包括腹主動脈周圍的淋巴結腹主動脈旁淋巴結轉移是術後復發的原因之一。
2、術前減黃
（1）術前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等症狀，同時改善肝臟功能，降低手術死亡率。
（2）對症狀嚴重，伴有發熱，敗血症，化膿性膽管炎患者可行術前減黃處理。
（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫院可行膽囊造瘻。
（4）一般於減黃術2周以後，膽紅素下降初始數值一半以上，肝功能恢復，體溫血象正常時再次手術切除腫瘤。
3、根治性手術切除指證
（1）年齡<75歲，全身狀況良好。
（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。
（3）無肝臟轉移，無腹水。
（4）術中探查癌腫侷限於胰腺內，未侵犯腸繫膜門靜脈和腸繫膜上靜脈等重要血管。
（5）無遠處播散和轉移。
4、手術方式
（1）腫瘤位於胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術。
（2）腫瘤位於胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術。
（3）腫瘤較大，範圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術。
5、胰腺切除後殘端吻合技術
胰腺切除後殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運是減低胰漏發生的關鍵。
6、姑息性手術問題
對術前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時伴有黃疸，消化道梗阻，全身條件允許的情況下可行姑息性手術，行膽腸，胃腸吻合。
7、併發症的處理及處理原則
（1）術後出血：術後出血在手術後24小時以內為急性出血，超過24小時為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。
①腹腔出血：主要是由於術中止血不徹底、術中低血壓狀態下出血點止血的假象或結紮線脫落、電凝痂脫落原因，關腹前檢查不夠，凝血機制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術中嚴密止血，關腹前仔細檢查，重要血管縫扎，術前糾正凝血功能。出現腹腔出血時應十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微迴圈紊亂的同時儘快手術止血。
②消化道出血：應激性潰瘍出血，多發生在手術後3天以上。其防治主要是術前糾正患者營養狀況，儘量減輕手術和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經保守無效者可手術治療。
（2）胰瘻：凡術後7天仍引流出含澱粉酶的液體者應考慮胰瘻的可能，JohnsHopkins的標準是腹腔引流液中的胰酶含量大於血清值的3倍，每日引流大於50ml。胰瘻的處理主要是充分引流，營養支援。
（3）胃癱。
①胃癱目前尚無統一的標準，常用的診斷標準時經檢查證實胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質及酸鹼平衡異常；無導致胃乏力的基礎疾病；未使用平滑肌收縮藥物。
②診斷主要根據病史、症狀、體徵，消化道造影、胃鏡等檢查。
③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養心理治療或心理暗示治療；應用胃腸道動力藥物；治療基礎疾患和營養代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反覆快速向胃內充氣排出，可2-3天重複治療。
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