[摘要] 目的 總結鞍區腫瘤顯微手術的各種方法，治療效果，分析術後併發症的發生原因、探討預防措施。方法 回顧性分析了1981-12～2001-12經CT、MRI及內分泌檢查確診的巨大型垂體腺瘤206例，鞍結節腦膜瘤28例，顱咽管瘤36例；巨大型垂體腺瘤分A、B、C三組，其中A組83例單純經翼點入路開顱腫瘤切除術，B組97例單純經鼻前庭―鼻中隔―蝶竇或經單鼻孔―蝶竇（以下簡稱“經鼻蝶”）入路腫瘤切除術，C組26例聯合應用以上兩種方法分期、分次切除腫瘤。鞍結節腦膜瘤和顱咽管瘤（D組）均單純經翼點入路開顱腫瘤切除。結果 全切或次全切A、B、C、D組分別為42例（佔50.6%），21例（佔21.6 %），24例（佔92.3%），50例（佔92.7%）；死亡四組依次為2例（佔2.4%），1例（佔1.03%），0，0；尿崩四組分別為51例（佔61.4%），18例（佔18.6%），11例（佔42.3%），10例（佔18.9%）；下丘腦受損四組依次為26例（佔31.3%），2例（佔2.1%），0，0；腦脊液鼻漏四組依次為0，27例（佔27.8%），8例（佔30.8%），0。四組全切率、尿崩率比較，經卡方檢驗,均P < 0.01,有非常顯著差異。結論
在嚴格掌握經翼點及經鼻蝶入路手術適應證的情況下，取兩者各自的優點，對巨大型垂體腺瘤行分期、分次切除是一種提高全切率、降低死亡率和複發率、減少併發症的安全、有效的治療方法。山東中醫藥大學附屬醫院神經外科熊暉
垂體腺瘤是常見的良性腫瘤，人群發生率一般為1/10萬，約佔顱內腫瘤的10%[1]，是鞍區最常見的腫瘤。垂體瘤的手術死亡率一般在2%左右[2]，但巨型垂體腺瘤的手術死亡率仍不低於18%[3]。我們自1981-12至2000-12共收垂體瘤744例，垂體巨腺瘤206例，佔27.69%，鞍結節腦膜瘤和顱咽管瘤54例，經不同方式顯微手術治療，取得了滿意療效，現予以總結並對手術原則、術式及併發症的防治加以討論。
1 臨床資料
1.1 一般資料 男114例，女146例，年齡12～76歲，平均38.6歲。病程1～18年，平均7.2年。所有病例均經病理切片檢查證實。垂體巨腺瘤內分泌檢查型別為：非功能性腺瘤97例，佔47.1%；功能性腺瘤109例，佔52.9%，其中生長激素腺瘤36例，泌乳素腺瘤43例，促腎上腺皮質激素腺瘤 14例，未能分型者16例；腦膜瘤28例，顱咽管瘤36例。
1.2 主要臨床表現 病程多較緩慢，臨床表現頭痛 57例，閉經、泌乳 43例，性慾減退84例，發育遲緩 33例，多飲多尿 19例，伴有視力障礙及視野缺損的150例。21例有腫瘤卒中表現。
1.3 影像學檢查 260例均行頭顱X線片、CT和MRI檢查。蝶鞍斷層照片均顯示蝶鞍擴大、鞍底骨質破壞。CT冠掃能顯示腫瘤大小及向蝶鞍上、下與鞍旁伸展情況，蝶竇氣化及鞍底破壞程度。MRI可更清晰地顯示腫瘤形態及其與周圍結構的關係。260例中，蝶竇氣化良好的187例（90.8%），侵犯海綿竇者126例（61.20%）,包繞頸內動脈者74例（35.9%）；12例腫瘤突入三腦室，合併腦積水。
2 治療方法
2.1 病例選擇及分組：我們206例均屬Hardy垂體腺瘤分級標準［4］的4級或5級，並亦符合Grote提出的腫瘤最大直徑超過40mm者為巨型[5]的標準。206例隨機分三種術式，A組83例，單純經翼點入路顯微手術切除腫瘤；B組97例，單純經鼻蝶入路顯微手術切除腫瘤；C組26例，其中15例先經翼點入路顯微手術，腫瘤部分或大部分切除，3個月左右後再經鼻蝶入路顯微手術；另11例視情況先經鼻蝶入路顯微手術，3個月左右後再經翼點入路顯微手術，腫瘤部分或大部分切除。
2.2 術前用藥及麻醉：患者術前3天口服強的鬆5mg，每日3次。術中靜滴氫化考的鬆200mg，麻醉皆採用氣管內插管、全身麻醉。
2.3 手術入路及方法：經翼點入路顯微手術切除腫瘤的操作要點為：（1）患者平臥，頭以頭架固定，高於胸，左旋300，後仰約100，使額骨顴突在術野正中，並居最高點。（2）骨窗要求顯露額極和顳極，咬除蝶骨嵴、使額部骨窗邊緣與前顱凹底平齊，並應特別注意腦膜中動脈及眶腦膜動脈的處理。
經鼻蝶入路顯微手術切除腫瘤的操作要點為：（1）患者平臥，頭後仰，頦枕線與手術檯平面垂直。（2）在鼻中隔前端左側面板與粘膜交界處作一弧形切口，上起自鼻中隔前端頂部，下至鼻中隔底部，且在弧形切口的鼻閾底端向鼻小柱基底部作一水平切口，達前鼻孔外人中上端，注意勿切穿到對側鼻前庭。（3）分離鼻中隔左側粘軟骨膜直達篩骨垂直板，使軟骨與垂直板脫位後分離垂直板兩側骨膜直達蝶竇前壁。（4）沿鼻中隔粘軟骨膜下進入，在篩骨垂直板兩側插入Hardy擴張器，咬除篩骨垂直板，以蝶竇開口連線的中點為中心，開啟蝶竇前壁，將蝶竇粘膜推向側壁或剝除，嚴格按中線開啟鞍底，必要時可先X線定位後再開啟鞍底。（5）用雙極電凝燒灼硬膜後，穿刺無活動性出血，即可“十”字形切開。
經鼻蝶入路達到腫瘤肉眼全切的方法是：（1）先切除腫瘤中下部分，後切除上部分，以免鞍隔過早下降，影響全切；（2）腫瘤大部分切除，鞍隔未下降者，可壓迫雙側頸靜脈、控制麻醉，使顱內壓一過性增高或經預先置入的腰蛛網膜下腔導管內緩慢注入過濾空氣或生理鹽水或乳酸林格氏液5~30ml，使ICP均勻一致地增高，迫使鞍上瘤塊下降至術野[4]。
2.4 術後處理：密切注意保持呼吸道通暢，觀察意識、瞳孔、生命體徵變化,記出入量，常規使用抗生素7天，激素替代治療3~5天，鼻腔內填塞物於3天后拔除，傷口第7天拆線。
要求腫瘤非全切病人術後均放射治療，劑量為30~40GY/3~4周，或口服溴隱停治療，劑量為7.5mg每日3次。術後3月、半年、1年各複查一次，然後每2年複查與隨防一次至術後10年。尿崩輕者口服雙氫克尿噻或彌凝,重者注射垂體後葉素或長效尿崩停，多1~6周治癒，CSF漏取頭高位，多次腰穿放液，多3周左右治癒。
4 結果
A組全切或次全切42例(50.6%)，死亡2例，均為經翼點入路顯微手術開展早期，下丘腦損傷所致；尿崩51例（61.4%），下丘腦受損26例（31.3%），無CSF漏者。B組全切或次全切21例（21.6%0），死亡1例為經鼻蝶入路顯微手術開展早期，瘤腔出血、垂體柄損傷所致；尿崩18例（18.6%），下丘腦受損2例（2.1%），CSF漏27例（27.8%）。C組全切或次全切24例（92.3%），尿崩11例（42.3%），CSF漏8例（30.8%），無手術死亡及下丘腦受損者；D組全切或次全切50例（佔92.7%），尿崩10例（佔18.9%）， 8例（30.8%），無CSF漏、手術死亡及下丘腦受損者。四組全切率、尿崩率比較，經卡方檢驗，均P<0.01，有顯著差異。
5討論
5.1垂體巨腺瘤的診斷標準
垂體腺瘤的手術療效與腫瘤大小密切相關，故在治療中統一各型的診斷標準非常重要。根據Hardy的分級標準[4]，4、5級者均為巨腺瘤，並亦符合Grote提出的腫瘤最大直徑超過40mm者為巨型[5]，本組206例採用上述標準，在測量時包括了腫瘤的鞍上、鞍內及向蝶竇擴充套件的部分。
5.2經翼點入路顯微手術優缺點
本文中109例垂體巨腺瘤、鞍結節腦膜瘤28例、顱咽管瘤36例採用了經翼點入路，取得了較好療效，在臨床實踐中我們發現此入路有如下優勢：（1）由骨窗至前床突的距離為所有鞍區手術入路中途經最短，視野角度最大，能夠充分利用腦的自然解剖間隙進行操作，可達到鞍旁、鞍後等顱底部位。（2）配合顯微手術，可在直視下保護鞍區各重要結構，如視神經、視交叉、頸內動脈及各穿通支。（3）徑此入路可充分利用鞍區4個解剖間隙[6]，最大限度地切除腫瘤，術中不易發生殘留。但此入路亦有如下缺點：（1）手術創傷較大、時間較長，不適合於年老、體弱的患者；（2）對前置型視交叉者不能用此入路；（3）對腫瘤突入三腦室者亦不能完全切除，且易損傷下丘腦、視神經、頸內動脈的重要分支、海綿竇及其中的顱神經，引起嚴重的併發症。
5.3垂體巨腺瘤經蝶手術優缺點
垂體腺瘤經蝶手術經歷了80餘年的實踐與發展，已積累了效為豐富的經驗，使這一治療技術日臻完善，手術結果明顯改善，危險性亦減少[7]，根據我們的實踐經驗證明，經蝶手術不僅對垂體微腺瘤，而且對突破鞍隔的垂體巨腺瘤的治療亦有很好的效果，無手術死亡。其優點有：（1）手術創傷小、時間短；（2）術後恢復快、併發症少；（3）不需開顱、輸血；費用減少。缺點有：（1）有的腫瘤不能切除，如：腫瘤向鞍上擴充套件，呈啞鈴形；影像學檢查提示腫瘤質地堅硬、血運豐富；瘤體大部分居於鞍上，呈倒立葫蘆形；（2）視野小，路徑較深；（3）需要特殊器械，如經蝶手術器械、手術顯微鏡或深部冷光源及高速微型磨鑽、X線監控裝置等。
5.4併發症的防治措施
垂體巨腺瘤術後最常見的併發症是尿崩症，本文206例出現80例佔38.8%，其次是CSF漏、下丘腦損傷、視神經損傷、海綿竇損傷、顱內血腫，後3種本文206例均未出現。防治措施有：1.經翼點入路時：（1）熟悉鞍區的顯微解剖。（2）術中仔細辯認和保護垂體柄及其供血動脈；（3）在沒有進行囊內切除腫瘤之前，不能對視神經、視交叉進行鬆解[8]；（4）儘量接近瘤壁電灼並切斷視神經及視交叉對腫瘤的新生供血血管；（5）對於周圍被擠壓血管的新生供血動脈，尤其是處理鞍內的顱內動脈血管時，應先處理腫瘤端（遠心端），再處理近心端[9]。（6）利用蛛網膜介面分離切除腫瘤包膜，這樣既能全切除腫瘤，又不損傷周圍結構。（7）沿蛛網膜介面分離時要仔細辯認和區別供應腫瘤的小動脈和行走於腫瘤表面的下丘腦穿通動脈，避免誤傷。（8）手術結束時用3%罌粟鹼棉片覆蓋Willis環大血管，術後應用尼膜通預防血管痙。（9）嚴格掌握經翼點入路顯微手術的適應證和禁忌證。2.經蝶入路手術時：（1）依CT冠狀及軸位掃描片確定蝶竇大小及鞍底骨質情況，尤其是蝶竇中隔的位置；（2）使用X線進行鞍底定位，不宜以蝶竇中隔後端附著點為標誌，因蝶竇中隔僅部分居中，部分中隔後端附著在蝶竇外壁，甚至在視神經或頸內動脈隆起處,還存在中隔和冠狀隔[10]；（3）切鞍底硬膜前穿刺深度≤1.0cm，切硬膜的刀刃要鋒利，切除腫瘤時先鞍內分塊切除，操作動作宜輕柔，以免牽拉傷及垂體柄；（4）腫瘤切除後鞍隔下降，此時有CSF溢位，應行鞍底修復，防止術後CSF鼻漏；（5）對蝶竇氣化不良者可在X線監視下，用高速微型磨鑽打通“甲介型”蝶竇進入鞍底，以便切除腫瘤[11]。（6）必須應用精良器具進行操作。
正因為經翼點入路及經鼻蝶入路手術各有其優缺點，故我們C組採取兩種方法分次切除腫瘤，使兩種方法能相互取長補短，明顯提高了全切率，減少了併發症及死亡率。
參 考 文 獻（略）
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。