自1991年Reich等實施了世界首例腹腔鏡肝切除術以來，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡技術在肝臟疾病中的應用已逐步得到認可和推廣。腹腔鏡肝切除的範圍己由肝緣、淺表病變的肝區域性切除擴大到半肝乃至更大範圍的規則性切除。目前國內、外開展腹腔鏡肝臟切除手術的難度、範圍已基本處於同一發展水平，但與國外發達國家相比，國內開展腹腔鏡肝切除的中心仍較少，手術的總體例數偏少，地域間發展水平亦有較大差別。
目前已有的臨床研究表明，隨著腹腔鏡操作技術的不斷熟練，學習曲線的縮短，腹腔鏡肝臟切除術中、術後併發症發生率已與開腹手術無明顯差異並且具有創傷小、術後恢復快、對病人免疫功能影響小等特點。其在操作技術上的可行性、安全性已逐步得到證實。在微創觀念日益深入人心的今天，大力發展、推廣腹腔鏡肝臟切除手術已經成為我們迫在眉睫的任務。
因此，在綜合了國內各腹腔鏡肝臟手術中心的意見、建議和經驗後，我們撰寫《腹腔鏡肝臟切除手術操作指南》，希望能對目前正在開展或有志於進行腹腔鏡肝臟手術臨床研究的同道起到一定的指導和參考作用。
1、手術方式
①全腹腔鏡肝臟切除術：完全通過腹腔鏡完成肝臟切除，小切口僅用於取出標本。②手助腹腔鏡肝臟切除術：在腹腔鏡手術操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成肝臟切除手術。
③腹腔鏡輔助肝臟切除術：通過腹腔鏡或手助腹腔鏡完成部分操作，最後通過小切口完成肝臟切除。
2、腹腔鏡肝切除術的解剖學適用範圍
①區域性切除適用於病變位於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。
②解剖性切除適用於左肝外葉、左半肝及右半肝切除。腹腔鏡左、右半肝切除已被證明是可行的，但手術難度較大，應由經驗豐富的外科醫生及手術團隊進行。
③對於位於Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶進行的腹腔鏡下切除及腹腔鏡下左三葉、右三葉切除等，目前尚未被廣泛接受。屬於臨床探索性研究的適用範圍。
3、腹腔鏡肝切除手術適應證
①肝臟良性病變：肝內膽管結石、症狀性血管瘤、有症狀局灶性結節增生、腺瘤、多發性肝囊腫，病變侷限於半肝內；
②肝臟惡性腫瘤：包括原發性肝癌，轉移性肝臟腫瘤及其他惡性病變。為保證足夠的切緣，建議適用於主要管道未被侵犯且直徑<3cm的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡下能確保切緣，腫瘤直徑適應證範圍可以擴大到5cm；
③用於肝臟移植的活體供肝切除，包括左外葉、左半肝、右半肝供肝。國內尚未報道，屬臨床探索性研究的適用範圍；
④不能排除惡性腫瘤的不確定病變。
4、腹腔鏡肝切除術禁忌證
任何開腹肝臟切除禁忌證；難以耐受氣腹病人；腹腔內緻密粘連；病變過於接近大血管；病變過大，影響第一和第二肝門暴露和分離，無法安全進行腹腔鏡下操作；肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。
5、手術前準備
①對患者全身狀況進行全面評估，瞭解心、肺、肝、腎等重要臟器功能情況，明確有無手術禁忌證。
②通過影像學（B超、CT、MRI）檢查，瞭解病變的大小、範圍和位置，明確能否行腹腔鏡肝切除術以及需要切除的肝臟範圍。若懷疑惡性腫瘤，需明確有無遠處轉移、肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。
③糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質酸鹼代謝失衡，改善患者營養狀態。
④所有腹腔鏡肝臟切除術前都需做好轉開腹準備，術前向患者及家屬說明中轉開腹的可能性。
6、手術人員配備
手術者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術和豐富的開腹行肝臟、膽道手術經驗。要求腹腔鏡肝臟手術主刀與助手（2名）配合默契，建議手術組人員固定，建立一致的學習曲線。麻醉醫師建議相對固定。
7、麻醉方式
常採用氣管內插管全身麻醉，推薦全身麻醉複合硬膜外麻醉更為合適，因為硬膜外麻醉可阻斷術中傷害性刺激的傳入，降低應激反應的程度，病人術中呼吸、迴圈波動平穩，術後甦醒時間及甦醒質量優於單純氣管插管全麻。
8、手術裝置與手術器械
①常規裝置：高清晰度攝像與顯示系統，全自動高流量氣腹機，沖洗吸引裝置，錄影和影象儲存裝置，超聲裝置及腹腔鏡可調節超聲探頭。免氣腹拉鉤因影響操作空間不建議應用於腹腔鏡肝切除術。②腹腔鏡常規手術器械：氣腹針、5～12mm套管穿刺針(trocar)、分離鉗、無損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、剪刀、持針器、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾、生物蛋白膠、止血紗布及一次性取物袋。③分離和斷肝器械：可選用包括Harmonicscalpel，LPMOD，CUSA，Ligasure，Microwavetissuecoagulators，Waterjetdissector，TissueLinkfloatingball，Argonbeamcoagulator等及內鏡下切割閉合器，各單位可根據自身條件、已有手術經驗選擇斷肝器械。④常規準備開腹手術器械。
9、術中患者體位
一般採取仰臥位、頭高腳低位，關於病人雙下肢是否需要分開、術者站位可根據自身經驗、習慣決定。
10、CO2氣腹壓力
CO2氣腹壓力建議維持在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，應避免較大幅度的氣腹壓變化。
11、操作孔的數量和位置
建議採用四孔法或五孔法切肝，對於部分外周較小病灶可選擇性地採取三孔法切肝。
操作孔位置根據需要處理的肝臟病變的位置而定，以利於手術操作、互不影響為原則。觀察孔位於臍上或臍下，主操作孔儘可能接近病變部位，病變在右肝者取劍突下，病變在左肝者取左鎖骨中線肋緣下，副操作孔須與主操作孔及鏡頭保持一定距離，一般採用右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下附近，並可根據實際情況加做操作孔。見圖1。
12、術中腹腔鏡超聲探查
建議術中常規使用腹腔鏡超聲探查：①定位腫瘤的位置及邊界，避免腫瘤不全切除；②明確腫瘤毗鄰肝內血管及膽道的走向和關係，減少出現鏡下難以控制大出血的風險；③病灶切除後探查有無腫瘤殘留及餘肝血液供應情況（肝靜脈是否通暢）。
13、肝門血流阻斷
目前無成熟、簡單易行的腔鏡下肝門阻斷器械，不推薦進行常規腹腔鏡下全入肝血流阻斷。手助及腹腔鏡輔助肝臟切除中可選擇應用肝門阻斷。
左、右半肝切除時，建議解剖左、右肝門作選擇性阻斷，即將左、右肝蒂遊離後行單側入肝血流阻斷。可達到出血少且肝功能影響小的目的。見圖2。
腔鏡下解剖第二肝門難度極大，各單位可根據自身條件選擇性地進行腹腔鏡下第二肝門解剖，肝靜脈遊離、阻斷。如術中損傷肝靜脈、下腔靜脈可導致患者短時間內死亡。
14、關於腹腔鏡肝臟切除手術治療惡性腫瘤
在治療原則上，腹腔鏡肝臟腫瘤手術同樣必須遵循傳統開腹手術的腫瘤根治原則，包括足夠的切緣（距腫瘤邊緣2cm），及腫瘤操作的不接觸原則。取出標本後應立即切開標本檢查腫瘤是否完整切除，切除範圍是否達到根治標準，必要時送術中冰凍檢查進一步證實。
15、肝實質的分離
①各斷肝工具均可用於分離肝實質，對於肝硬化肝臟，建議聯合使用多種器械斷肝。②可根據肝內管道粗細的不同做相應處理。使用內鏡下切割閉合器切肝必須保證切割組織內的大血管完整離斷。
16、肝創面的處理
主要為止血、防止膽漏。細小血管、膽管用電凝即可封閉；經過反覆電凝止血後出血仍未停止，應仔細觀察創面，尋找出血點，用鈦夾鉗夾止血；如管道直徑＞2mm，需用鈦夾處理。創面處理完後須再衝洗創面，確認無出血和膽漏。
17、中轉開腹
①行全腹腔鏡或手助腔鏡肝臟切除術時，如出血難以控制、出血量＞800ml或出現患者難以耐受氣腹情況應立即中轉開腹或擴大切口進行手術。
②行全腹腔鏡肝臟切除術時，如因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難，可轉為手助腔鏡切除或直接中轉開腹切除。
③中轉開腹應視為術中轉換手術方式，不視為併發症。
18、術後觀察與處理
①密切觀察病人生命體徵，引流物的性質和量。
②維持水電解質酸鹼代謝平衡，術前給予預防性抗生素以減少術後感染。
③術後24～48h拔除胃腸減壓管，給予流質飲食並逐漸過渡到普通飲食。
19、併發症
①氣栓：罕見但致命，術中應儘量避免損傷肝靜脈。
②出血：術後出現腹腔或肝創面出血應儘早行腹腔鏡下探查、止血。
③膽漏：漏膽量少且侷限，則保持引流管通暢；如漏膽量大，或者膽汁瀰漫到全腹腔；需行腹腔鏡或開腹探查。
④肝功能衰竭：應做好術前肝功能評估，有條件單位建議常規進行吲哚青綠排洩試驗。⑤腫瘤腹腔及腹壁種植：注意無瘤操作技術、降低氣腹壓力，應用標本袋等可有效降低腫瘤種植和轉移的發生率。
⑥腸管損傷、腸瘻：多由術中操作不當引起，發現後應立即行手術修補。⑦腹腔積液或積膿。
20、展望
開展和發展腹腔鏡肝臟切除手術是挑戰和機遇並存的課題。我們堅信，隨著腹腔鏡肝臟切除手術在國內的不斷髮展和日益普及，其不可比擬的優越性將日益體現，隨之而來的必將是巨大的社會效益以及展現腹腔鏡肝臟外科的廣闊前景。
圖1
圖2
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