1、對直腸繫膜的再認識
傳統解剖學認為，腸繫膜是兩層腹膜包裹的含有供給營養血管、淋巴管、支配神經和脂肪的結構，一般只有腹膜內位器官如橫結腸、小腸才有該膜，而間位器官升結腸、降結腸、直腸上段以及腹膜外位器官-直腸中下段，通常不存在系膜。但自1982年Heald教授提出TME的概念，尤其近年來國內外大量文獻與會議的闡述，特別是外科醫師術中提起直腸向外上牽拉時，“直腸繫膜”的確存在，左右附著於直腸中上段的兩側，並有一定活動度。這一事實與以往解剖學“腸繫膜”的概念略有不同。Heald教授認為，提出外科意義的直腸繫膜，手術操作時很有幫助，而該系膜對術後病理學檢查意義重大，應與解剖學家磋商“Surgeryre-defininganatomy”由外科重新定義解剖學。
2、全系膜切除的關鍵和技巧
Heald教授用清晰的解剖圖譜和手術錄影，顯示出盆腔筋膜包含兩個部分，一部分覆蓋於骶尾骨的表面稱骶前筋膜Denonvillier筋膜，另一層包繞直腸繫膜後方叫直腸固有筋膜。Heald教授強調，TME的關鍵和操作技巧在於向外上充分牽拉直腸使其系膜平展，直視下電刀沿兩層筋膜之間空曠的平面holyplane向下銳性分離，細心保護盆腔神經叢，保持直腸固有筋膜及骶前間隙的完整，對於直腸中、下段癌，應分離直至盆底肛提肌平面；對於高位直腸癌及其系膜的切除，下方應達到腸壁腫瘤下極以下5cm；直腸側方應在側韌帶的根部切斷；分別距腹主動脈和脾靜脈下1cm結紮腸繫膜下動、靜脈，並切除直腸近端的系膜及其所包含的脂肪和淋巴組織。
然而Heald教授指出，不是所有的TME都能在如此高的水平切斷血管，這取決於病人乙狀結腸及其系膜的長短，若乙狀結腸繫膜太短則不適合，只能將血管結紮於直腸上動脈根部，而保留左結腸動、靜脈。他本人通常只能對70％的病例可以做到腸繫膜下血管根部的結紮。換言之，血管結紮平面的不同，是否會影響腸繫膜淋巴結清掃的範圍，進而造成同一組直腸癌病人全系膜切除標準不一致，最終干擾預後的評價呢？Heald教授給予了否定的答覆。Heald教授指出，直腸側韌帶通常並不存在，只是在切除直腸側方系膜將直腸拉起時較明顯，約20％的病人該韌帶中有直腸中動脈穿過，且位於一側。日本學者形容該韌帶像“洋蔥”一樣，他們主張側方淋巴結清掃像“剝洋蔥”那樣由內到外逐層清掃。但Heald教授認為，腫瘤一旦侵出直腸固有筋膜，任何側方的清掃均無濟於事，同樣，全系膜切除也難以達到根治的目的。
3、全系膜切除直腸下切緣與冰凍切片的價值
對於直腸上段癌來講，直腸腫瘤下方系膜和腸管的切除較為簡單和安全，然而，當筆者問及低位直腸癌手術時，腸壁切除2cm,而系膜向下切除5cm,如此腸壁四周剝離的“太低”或“太光”，是否會影響吻合口的安全時，Heald教授指出，由於管狀吻合器的應用，在肛提肌平面以上保留直腸殘端2～4cm即能安全吻合，吻合口一般距肛門緣5～8cm,而恰恰該段直腸殘端的血液供應，往往靠直腸下動脈即肛門動脈來維持，吻合器對合切忌太緊，以免壓榨損傷吻合口腸壁，選擇性地採用橫結腸造口。Heald教授強調，採用這些技巧，一般不致於造成吻合口漏。
對於直腸下段癌，通常直腸下緣切除2cm是安全的，即術時在直腸腫瘤下極1cm處先上1把關閉器，其下方再夾1把關閉器，但先不擊發，切斷腸管，肉眼檢查整個系膜是否完整，下切端是否安全即可。若不夠可靠，再上1把關閉器，補充切除1cm腸管，隨即完成吻合。僅僅對於低分化腺癌或術中下切緣有懷疑的病人，或下切緣<2cm者，則須例行冰凍切緣檢查。
對於直腸上段癌，Heald教授認為，完全可以像乙結腸癌一樣進行手術，即腫瘤下方的腸管和系膜切除5cm,更不必分離直腸側韌帶。TME並不適合該類病人。根據其本人的經驗，低位直腸癌以往倡導的5cm的直腸安全下切緣，對於大部分分化良好的直腸癌，可以安全地減少為2cm,而對可疑的病人，由術中冰凍切片檢查把關。但Heald教授則更自信於肉眼觀察和外科醫師的手指，極少應用冰凍切片，操作的訣竅在於對細節的把握。
4、強調直腸，TME的獨特價值
1993年Heald教授報道了135例Duke分期C的病人，行TME治療後未行其他任何輔助治療，區域性複發率僅5％。1998年他連續報道465例直腸癌，其中行TME407例，5年、10年存活率分別為68％和66％,而5年和10年的區域性複發率僅為6％和8％。
這些結論同樣已被歐洲和北美不同國家多個醫療中心大量的臨床病例所證實。Heald教授強調，術後化療或放療往往有較大的毒副反應且費用昂貴，除非姑息性切除或腫瘤已侵犯出直腸固有筋膜層以外的病人，須行必要的輔助治療外，通常實施正規直腸TME的病例，保持了骶前和直腸之間正確的平面與間隙，完整切除了包含直腸、腫瘤、系膜及其附屬的脈管、淋巴與脂肪組織，保護好側韌帶旁的勃起神經柱erigentpillar,完全可以達到單憑手術治癒的目標。
有學者曾經提出，理想的直腸癌根治術應該達到以下標準：治癒腫瘤，區域性控制，良好的肛門功能，以及基本正常的排尿和性功能。經過近20年的臨床實踐，TME能較滿意地達到以上要求，理應視為一種理想的外科技術。
5、特殊型別直腸癌的處理
Heald教授還特別通過錄像討論了1例特殊的病人。女性，42歲，妊娠24周，便血伴大便困難1周。檢查發現同時患直腸癌。病人堅持保留胎兒。治療小組經與病人及其家屬討論後決定剖腹行直腸癌切除術，繼續維持妊娠直至正常分娩。鑑於術中增大的子宮影響了TME的操作，且術後病理報告表明腫瘤的惡性程度較高，應進行化療，但擔心影響胎兒的發育；倘若不行化療，對病人預後不利。
Heald教授與病人及家屬協調的結果，最終未行化療而努力保持胎兒的健康。此時筆者追問Heald教授，類似情形在英國，外科醫師是否也需要有某種“診療常規”來參照，否則會不會被視為“contraindication”禁忌證，“No”不，Heald教授說，“Thatisusuallybasedonthepatient”這種情形通常取決於病人。由此看來，國情與文化的不同，醫學的原則及倫理學也絕非一致。當筆者問及腹腔鏡下能否行直腸TME時，Heald教授說，要真正達到完美的TME所要求的那種holyplane空曠的平面技術，剖腹手術有時尚且十分困難，需要3～5h,而腹腔鏡下操作，恐怕“notsoeasy,andnotsoreally”並非那樣簡單，並非那樣確切。
6、直腸癌全系膜切除與“上海經驗”
20世紀末，當Heald教授所倡導的直腸癌TME開始在我國應用時，特別是此次“直面”Heald教授後，作者通過對比與反思，並在閱讀大量文獻的基礎上發現，復旦大學附屬腫瘤醫院腹部外科對直腸癌的手術操作，與Heald教授TME標準相符的部分在於：1直視下電刀銳性分離，保持直腸固有筋膜與骶前間隙holyplane完整；返折水平的直腸繫膜緊貼盆壁於直腸側韌帶根部切斷，僅15％的病人斷扎直腸中動脈，基本不作側方淋巴清掃；確定術式後首先處理血管，以減少環腫瘤附近的操作如擠壓等可能造成的淋巴或血道的播散。而不符合的步驟如下：
（1）直腸繫膜血管僅在直腸上動脈根部結紮；酌情結紮乙狀結腸末端血管1～2支；
（2）中、下段直腸癌腸管下切緣的距離，在能夠保證安全吻合的前提下，儘可能低至2～4cm,但要求術中冰凍切片下切緣陰性；
（3）遠端腸管斷端平面以下的腸周脂肪或稱系膜組織，一般僅向下分離切除<115cm,否則過於勉強的吻合比較危險，實在保肛太難則行拉出或行腹會陰切除術；
（4）基本不做橫結腸造口和J-PoachJ形貯袋。與Heald教授相比，不同的操作各有利弊，側重亦不盡相同。
7、直腸癌全系膜切除面臨的問題
當Heald教授1982年最經典的“Themesorectuminrectalcancersurgery-thecluetopelvicrecurrence?”直腸繫膜與直腸癌外科-盆腔復發的起因？一文發表在著名的《英國外科雜誌》後的5～10年間，他所倡導的手術理念及報道的較好治療效果，並未被西方外科與腫瘤學家所認同。其間，Heald教授幾次來到北歐的瑞典、挪威和德國，進行了類似大量的臨床與基礎工作，得出了相同且令人鼓舞的結論。
當英國BBC的訪談節目播出及多家媒體相繼報道後，方引起重視。20世紀90年代中後期，Heald教授先後來到北美、南非、澳大利亞及亞洲等地介紹該技術，隨後大量文章發表後基本贊同其觀點。我國內地與香港在90年代末與本世紀初，開始有較多文獻介紹TME。
當筆者談到，以往曾有文獻指出，由於TME的出現，將會“埋葬”和“取代”直腸癌的“金標準手術”―――腹會陰聯合根治術，然而實際上全球外科學界目前對一部分的直腸癌病人，仍然在實施該手術，對此，Heald教授笑著回答說：
“TME發展至今將近20年，世界各地包括他所在的醫院，事實上仍然有一部分直腸癌病人須行腹會陰切除術，這當然仍取決於病人及外科醫師對病情的把握”，但他本人現已很少做該類手術。
對於低位直腸癌，TME由於腸管系膜剝離較低，血供較差，吻合口漏發生率較高，有報道219例TME術後吻合口漏發生率為11％～16％,明顯高於非全系膜切除組的8％,有些病例尚須作預防性結腸造口，較為費時。另外，手術指徵與操作標準的不同，直接影響預後的評價。有報道直腸癌向腸壁下侵犯平均為218cm,僅切除腫瘤下緣2cm的腸管，值得商榷。綜合治療的價值仍須研究。
總之，直腸癌TME是一個十分有趣和頗具價值的課題，涉及解剖、生理、病理、外科及腫瘤多學科綜合治療、預後分析等諸多因素。相信通過東西方學界的不懈努力，將有助於研究的深入和發展。
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