嚴重急性呼吸道症候群：在未查明病因前，被叫做“非典型性肺炎”。傳染性非典型肺炎，又稱嚴重急性呼吸綜合症(SevereAcuteRespiratorySyndromes)，簡稱SARS，是一種因感染SARS相關冠狀病毒而導致的以發熱、乾咳、胸悶為主要症狀，嚴重者出現快速進展的呼吸系統衰竭，是一種新的呼吸道傳染病，極強的傳染性與病情的快速進展是此病的主要特點。如何有效預防嚴重急性呼吸道症呢？
一、SARS西醫治療
雖然SARS的致病原已經基本明確，但發病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療。基於上述認識，臨床上應以對症治療和針對併發症的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應儘量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調節劑、糖皮質激素等)長期、大劑量地聯合應用。
(一)一般治療與病情監測
臥床休息，注意維持水電解質平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化(不少患者在發病後的2～3周內都可能屬於進展期)。一般早期給予持續鼻導管吸氧(吸氧濃度一般為1～3L/min)。
根據病情需要，每天定時或持續監測脈搏容積血氧飽和度(SpO2)。
定期複查血常規、尿常規、血電解質、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細胞亞群(有條件時)和X線胸片等。
(二)對症治療
1、發熱>38.5℃，或全身痠痛明顯者，可使用解熱鎮痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施，兒童禁用水楊酸類解熱鎮痛藥。
2、咳嗽、咯痰者可給予鎮咳、祛痰藥。
3、有心、肝、腎等器官功能損害者，應採取相應治療。
4、腹瀉患者應注意補液及糾正水、電解質失衡。
(三)糖皮質激素的使用
應用糖皮質激素的目的在於抑制異常的免疫病理反應，減輕全身炎症反應狀態，從而改善機體的一般狀況，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕後期的肺纖維化。應用指徵如下：①有嚴重的中毒症狀，持續高熱不退，經對症治療3天以上最高體溫仍超過39℃;②X線胸片顯示多發或大片陰影，進展迅速，48小時之內病灶面積增大>50％且在正位胸片上佔雙肺總面積的1/3以上;③達到急性肺損傷(ALI)或ARDS的診斷標準。具備以上指徵之一即可應用。
成人推薦劑量相當於甲潑尼龍80～320mg/d，靜脈給藥具體劑量可根據病情及個體差異進行調整。當臨床表現改善或胸片顯示肺內陰影有所吸收時，逐漸減量停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周後可改變口服潑尼鬆或潑尼龍。一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程，應同時應用制酸劑和胃黏膜保護劑，還應警惕繼發感染，包括細菌或/和真菌感染，也要注意潛在的結核病灶感染擴散。
(四)抗病毒治療
目前尚未發現針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對本病沒有明顯治療效果。可試用蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra咯匹那韋(Lopinavir)及利托那韋(Ritonavir)等。
(五)免疫治療
胸腺肽、干擾素、用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對本病的療效尚未肯定，不推薦常規使用。SARS恢復期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高危患者，可在嚴密觀察下試用。
(六)抗菌藥物的使用
抗菌藥物的應用目的是主要為兩個，一是用於對疑似患者的試驗治療，以幫助鑑別診斷;二是用於治療和控制繼發細菌、真菌感染。
鑑於SARS常與社群獲得性肺炎(CAP)相混淆，而後者常見致病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內醯胺類聯合大環內酯類藥物試驗治療。繼發感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌，應有針對性地選用適當的抗菌藥物。
(七)心理治療
對疑似病例，應合理安排收住條件，減少患者擔心院內交叉感染的壓力;對確診病例，應加強關心與解釋，引導患者加深對本病的自限性和可治癒的認識。
重症SARS的治療原則
儘管多數SARS患者的病情可以自然緩解，但大約有30％的病例屬於重症病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。因此對重症患者必須嚴密動態觀察，加強監護，及時給予呼吸支援，合理使用糖皮質激素，加強營養支援和器官功能保護，注意水電解質和酸鹼平衡，預防和治療繼發感染，及時處理合並症。
1、監護與一般治療
一般治療及病情監測與非重症患者基本相同，但重症患者還應加強對生命體徵、出入液量、心電圖及血糖的監測。當血糖高於正常水平，可應用胰島素將其控制在正常範圍，可能有助於減少併發症。
2、呼吸支援治療
對重症SARS患者應該經常監測SpO2的變化。活動後SpO2下降是呼吸衰竭的早期表現，應該給予及時的處理。
對於重症病例，即使在休息狀態下缺氧的表現，也應給予持續鼻導管吸氧。有低氧血癥者，通常需要較高的吸入氧流量，使SpO2維持在93％或以上，必要時可選用面罩吸氧。應儘量避免脫離氧療的活動(如：上洗手間、醫療檢查等)。若吸氧流量≥5L/min(或吸入氧濃度≥40％)條件下，SpO2<93％，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負荷仍保持在較高的水平，均應及時考慮無創人工通氣。
NIPPV可以改善呼吸困難的症狀、改善肺的氧合功能、有利於患者度過危險期，有可能減少有創通氣的應用。其應用指徵為：①呼吸次數>30次/min;②吸氧5L/min條件下，SpO2<93％。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動力學不穩定和有多器官功能損害。
NIPPV常用的模式和相應引數如下：①持續氣道正壓通氣(CPAP)，常用的壓力水平一般為4～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);②壓力支援通氣(PSV)呼氣未正壓通氣(PEEP)，PEEP水平一般4～10cmH2O，吸氣壓力水平一般10～18cmH2O。吸入氣氧濃度(FiO2)<0.6時，應維持動脈血氧分壓(PaO2)≥70mmHg，或SpO2≥93％。
應用NIPPV時應注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續應用(包括睡眠時間)，間歇應短於30分鐘。開始應用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發生;若應用NIPPV2小時仍沒達到預期效果(SpO2≥93％，氣促改善)，可考慮改為有創通氣。
對SARS患者實施有創正壓人工通氣的指徵為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，並顯示病情惡化趨勢;②有危及生命的臨床表現或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。
人工氣道建立的途徑和方法應根據每個醫院的經驗和患者的具體情況來選擇。為了縮短操作時間，減少有關醫務人員交叉感染的機會，在嚴格防護情況下可採用經口氣管插管或纖維支氣管鏡誘導經鼻插管。氣管切開只有在已經先行建立其他人工氣道後方可進行，以策安全。
實施有創正壓人工通氣的具體通氣模式可根據醫院裝置及臨床醫生的經驗來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調節容量控制(PRVC)PEEP、壓力控制(PC)或容量控制(VC)PEEP，好轉後可改為同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支援通氣(PSV)PEEP，離線前可用PSVPEEP。
通氣引數應根據“肺保護性通氣策略”的原則來設定：①應用小潮氣量(6～8ml/kg)，適當增加通氣頻率，限制吸氣平臺壓35cmH2O;②加用適當的PEEP，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡開張，避免肺泡在潮氣呼吸時反覆關閉和開放引起的牽拉損傷。治療性PEEP的範圍是5～20cmH2O，平均為10cmH2O左右。同時應注意因PEEP升高對迴圈系統的影響。
在通氣的過程中，對呼吸不協調及焦慮的患者，應予充分鎮靜，必要時予肌鬆劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮靜藥可供選用：①馬來酸咪達唑倉(MidazolamMaleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維?kg-1?h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg?kg-1?h-1維持。在些基礎上可根據需要間歇使用嗎啡藥物，必要時加用肌鬆藥。肌鬆藥可選維庫溴銨(VecuroniumBromide)4mg靜脈注射，必要時可重複使用。
3、糖皮質激素的應用
對於重症且達到急性肺損傷標準的病例，應該及時規律地使用糖皮質激素，以減輕肺的滲出、損傷和後期的肺纖維化，並改善肺的氧合功能。目前多數醫院使用的成人劑量相當於甲潑尼龍80～320mg/d，具體可根據病情及個體差異來調整。少數危重患者可考慮短期(3～5天)甲潑尼龍衝擊療法(500mg/d)。待病情緩解或/和胸片有吸收後逐漸減量停用，一般可選擇每3～5天減量1/3。
4、臨床營養支援
由於大部分重症患者存在營養不良，因此早期應鼓勵患者進食易消化的食物。當病情惡化不能正常進食時，應及時給予臨床營養支援，採用腸內營養與胸外營養相結合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)?kg-1?h-1，適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量為1～1.5g?kg-1?h-1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。儘量保持血漿白蛋白在正常水平。
5、預防和治療繼發感染
重症患者通常免疫功能低下，需要密切監測和及時處理繼發感染，必要時可慎重地進行預防性抗感染治療。
二、恢復期患者的追蹤和處理
就SARS患者個體而言，恢復期隨診可以瞭解患者生理功能障礙和心理障礙的發生情況與嚴重程度，有助於制訂針對性強的處理和干預措施，最大程度地減輕對患者生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展SARS患者恢復期的隨診工作，有助於更加全面地認識SARS，其結果對於預測今後SARS的流行規模、制訂合理的防治措施、瞭解SARS-CoV感染後機體的自我修復規律具有重要的意義。在前一段我國內地SARS的治療過程中，普遍大量應用了多種藥物，如糖皮質激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調節劑等，因此，隨診過程中應注意區分某些異常是來自於SARS本身，還是來自於治療藥物。
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