肺臟是體內惟一接受全部心輸出量的器官，也是全身靜脈血必經的巨型濾器;同時肺臟也是一個開放的器官，肺泡經各級支氣管、氣管與外界相通。這使得肺臟易受到內源性和外源性有害因素的作用而受到損傷。術前危險因素、手術、麻醉，輸血、心肺轉流以及其他醫療措施等均可在圍手術期對肺臟造成一定的損傷，發生圍手術期各種肺部合併症，嚴重者發生呼吸功能不全，威脅患者生命安全。因此，圍手術期肺保護措施，預防和治療圍手術期肺部併發症非常重要，是外科手術患者快速康復的有力保證。山東省胸科醫院胸外科王傳慶
“快速康復外科”是指在術前、術中及術後應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及併發症，加速患者術後的康復，是一系列有效措施的組合而產生的協同結果。快速康復外科必須是一個多學科協作的過程，不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師、護士，也包括患者及家屬的積極參與。更重要的是，快速康復外科依賴於重要圍手術期治療方法的綜合與良好整合。對於胸外科手術而言，圍手術期肺保護正是減少術後肺部併發症的關鍵所在。近年來，中華醫學會胸心血管外科分會和中國醫師協會胸外科醫師分會在組織開展圍手術期處理、快速康復外科學術交流的基礎上，經有關專家多次討論，對圍手術肺保護問題達成以下共識，供同道們參考。
圍手術期常見肺部併發症及其相關危險因素
一、圍手術期常見肺部併發症
術後肺部併發症是胸外科手術風險的重要組成部分之一。在圍手術期，患者常見的肺部併發症包括肺不張、肺水腫、肺炎、支氣管炎、支氣管痙攣、呼吸衰竭甚至ARDS、基礎慢性肺疾患加重等。研究顯示，上腹部術後肺部併發症的發病率高達35%，其中肺炎佔16.6%、支氣管炎佔15%、肺不張和肺栓塞各佔1.7%。術後肺炎通常為院內獲得性肺炎，其病死率高達10%～30%，術後肺部併發症導致住院時間平均延長1～2周。伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病時，圍手術期支氣管痙攣的發生率增加。有哮喘病史患者術中支氣管痙攣發生率為10%左右。胸部和腹部手術患者支氣管痙攣的發生率則高於其他手術。
二、圍手術期肺部併發症的危險因素
引起圍手術期患者肺部併發症的主要危險因素包括患者基礎狀況相關因素和手術相關危險因素兩個方面。
(一)患者基礎狀況相關危險因素
1.吸菸：吸菸可導致呼吸道纖毛擺動功能紊亂、分泌物增加。試驗證實，吸菸者肺部併發症的相對危險是未吸菸者的1.4～4.3倍。即使在無慢性肺疾病的患者中，吸菸也可增加肺部併發症的危險。術前戒菸8周以上可以降低術後併發症的發生。
2.總體健康狀況不良：美國麻醉醫師協會病情估計分級(ASA分級)是術後肺部併發症的重要預測因素。ASA分級越高，術後肺部併發症發生的風險越大。術前營養不良、低血漿蛋白導致肺水增加者，發生肺部合併症的機率明顯增加。
3.基礎肺部疾病：COPD並非任何胸外科手術的絕對禁忌，但研究證實，COPD患者的術後肺部併發症發生危險升高。肺功能檢查是COPD診斷的金標準，對於症狀和氣流受限及運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應在術前給予積極的治療;對於擇期手術的患者，如果COPD發生急性加重，應延期手術。
早期研究顯示，哮喘患者術後併發症的總體發生率高於無哮喘患者。
4.年齡：隨著年齡的增大，肺實質發生改變，纖維結締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷，導致肺的順應性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。
5.肥胖：肥胖患者仰臥位時肺順應性顯著降低，通氣/血流比例失調;同時，肥胖患者由於胸椎後凸，腰椎前凸，腹內脂肪過多，膈肌抬高導致胸廓及其活動度減小，因而常存在低氧血癥和高碳酸血癥，典型病例可見於睡眠暫停綜合徵患者。儘管肥胖常被認為會增加肺部併發症的危險，但大多數研究未發現兩者間的內在聯絡。
6.長期臥床：長期臥床可導致上呼吸道黏膜及腺體萎縮，減弱了對吸入氣體的加溫溼化作用，從而可損害下呼吸道的防禦功能;咽喉部淋巴腺萎縮，氣道免疫功能減退，使呼吸道的自我屏障功能減退;呼吸肌肌力減退，使咳嗽無力，小氣道狹窄並易塌陷，導致分泌物瀦留;咽喉部黏膜退化，感覺遲鈍，吞嚥反射隨年齡增大而減退，使咽喉部細菌易吸入或嗆入下呼吸道引起肺炎。長期臥床還可導致兩肺後基底部發生墜積性水腫和墜積性肺炎。
7.糖尿病：研究表明，肺組織也是糖尿病損害的靶器官。糖尿病可導致肺彈性降低、肺通氣功能障礙、肺彌散功能降低。2型糖尿病患者年齡越大、病程越長、微血管併發症越多時肺彌散功能受損的可能性越大。此外，糖尿病還會影響到肺區域性防禦功能。糖尿病合併自主神經病變患者氣道防禦反射和黏液纖毛清除作用減弱。糖尿病是下呼吸道感染以及其感染嚴重程度的獨立危險因素。
(二) 手術相關危險因素
1.手術部位：胸部和上腹部手術是最主要的手術相關危險因素。研究顯示，手術部位對肺部感染影響的程度依次為：頭顱>胸腔>上腹部>下腹部>其他。
2.麻醉：麻醉型別、藥物選擇、操作方式均為手術相關危險因素。全身麻醉氣管插管可破壞呼吸屏障，甚至可誘發支氣管痙攣;膈肌上抬，功能殘氣量(FRC)減少，可導致肺不張;機械正壓通氣可致胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加，機械通氣不當可導致肺氣壓傷，多見於大潮氣量、高氣道壓機械通氣時;長時間吸入高濃度氧可導致肺膨脹不全;吸入麻醉藥會減弱肺缺氧性肺血管收縮反應，改變通氣/血流的比值，肺泡表面活性物質減少，嚴重影響患者術中肺功能，增加術後肺部合併症的發生率;麻醉藥物中的阿片類鎮痛藥(如芬太尼、鹽酸派替啶、鹽酸嗎啡等)對呼吸中樞有抑制作用，尤其是對小兒外科患者;肌肉鬆弛藥的殘餘作用可導致通氣減少，影響呼吸功能;靜脈麻醉藥對迴圈和呼吸系統均有一定的抑制作用。
3.手術操作：開胸後，該側胸腔開放，胸內負壓所致的肺牽拉擴張作用消失，導致肺泡萎縮，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時肺迴圈阻力增加。術中對胸壁、支氣管和肺組織的損傷，造成呼吸運動減弱;擠壓或牽拉肺組織過度，則損傷健康肺組織。
開胸術可因胸壁軟化、膈神經損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包紮過緊等限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發支氣管痙攣。
4.手術時間：術中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內氣體的交換。手術持續操作時間>3 h時，肺部併發症的風險則更高。
5.體液平衡：胸外科手術期間，總體失血量可能不大，卻潛在短時間內發生大量失血的危險;手術操作可能壓迫或牽拉心臟及胸腔內大血管，對迴圈干擾大。此外，術中補液量及補液速度控制不當，導致：液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導致彌散障礙，缺氧;液體出量過少，氣道乾燥，氣道纖毛排痰困難，痰阻塞甚至發生肺不張。
6.鎮痛：(1)鎮痛不完善：疼痛影響患者睡眠休息，導致疲勞和體力下降;同時令患者不敢深呼吸和用力咳嗽不利於呼吸道分泌物的排出，可導致肺膨脹不全和墜積性肺炎。(2)鎮痛過度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射減弱，發生嘔吐時容易發生誤吸。
圍手術期肺保護的策略與措施
圍手術期肺保護的目的是維護肺功能，防止肺部併發症的發生，使患者安全渡過圍手術期，保障手術效果。因此，圍手術期肺保護措施應從術前開始，並貫穿於術中和術後。
一、術前評估
(一)認真詢問病史
術前應全面細緻複習病史，瞭解疾病的診治過程。尤其應注意以下幾點：(1)是否長期咳嗽，咳嗽的性質及晝夜變化情況。(2)瞭解咳痰情況，包括痰量、痰色、黏稠程度，是否易於咳出，改變體位對於排痰有無幫助;痰中是否帶血，若有咯血應瞭解咯血量。瞭解有無經常咳黃膿痰並帶有臭味的病史。(3)呼吸困難的性質(吸氣性、呼氣性、混合性)，靜息時是否有呼吸困難的發生。若有，則提示心肺功能代償差，對麻醉、手術的耐受均不佳。(4)吸菸史：對於吸菸者，應瞭解其日吸菸量、吸菸年限，術前停止吸菸的時間。(5)疾病誘發、緩解因素：如哮喘患者是否有特異的致敏原。(6)治療史：抗生素、支氣管擴張劑以及糖皮質激素的應用，包括具體用量用法，以及患者對藥物的反應。
(二)詳細的體格檢查
1.體型與外貌：肥胖、脊柱側凸患者由於肺容積(FRC、肺總量)減少和肺順應性的下降，易出現肺不張和低氧血癥;營養不良、惡液質的患者呼吸肌力量弱，免疫力下降，易合併感染。觀察口脣、甲床有無紫紺。COPD患者可有桶狀胸;如有胸壁不對稱，可能有氣胸、胸腔積液或肺實變。
2.呼吸情況：呼吸頻率>25次/min是呼吸衰竭早期的表現;呼氣費力提示有氣道梗阻;隨著膈肌和肋間肌負荷增加，輔助呼吸肌的作用增強;出現反常呼吸提示膈肌麻痺或嚴重功能障礙。
3.胸部聽診：應特別強調胸部聽診的重要意義。阻塞性肺病患者呼氣相延長，呼吸音低;痰液瀦留時可聞及粗糙的溼簦恢貌還潭ǎ稍誑人院笙АＨ艄潭ǎ蚩贍芪芾┱胖⒒蚍聞е住Ｓ行∑讕仿握嚦晌偶耙艫鶻細叩南簦諳蚵源⑿災苧諄頰摺
4.肺部叩診：肺氣腫者叩診呈過清音;肺實變者叩診則呈濁音。
5.其他：合併肺動脈高壓、肺心病、右心功能不全者，可有頸靜脈怒張，肝?頸反流徵(+)，心臟聽診可聞及第2心音分裂。
(三)術前肺功能評估
肺功能檢查有助於瞭解肺部疾病的性質、嚴重程度以及病變是否可逆，可預測手術的療效和術後肺部併發症的發生，並有助於胸部手術型別、手術範圍的選擇。對於開胸手術患者以及年齡>60歲、有肺部疾病、有吸菸史的非開胸手術患者，需常規行肺功能檢查。
(四)實驗室檢查與輔助檢查
1.血常規檢查：除一般意義外，血紅蛋白>160 g/L，血細胞比容>60%，如無特殊情況(如真性紅細胞增多症等)，往往提示有慢性缺氧。
2.血尿素氮：血液尿素氮>7.5 mmol/L可作為預示術後肺部併發症的風險因素。
3.血清清蛋白：研究表明，低水平的血清清蛋白(30～39 g/L)是術後肺部併發症發生的重要預測因素，血清清蛋白<35 g/L是預示術後肺部併發症的最有效、且與患者相關性最大的指標。
4.胸部X線片：術前應常規行胸部正側位X線片檢查。有無氣管偏移、桶狀胸或狹窄、氣道阻塞等對於麻醉方式選擇具有重要指導意義。
5.心電圖：有明顯肺功能障礙者可有心電圖改變，如電軸右偏、肺型P波、右心室肥厚及右束支傳導阻滯，可提示有肺動脈高壓及肺心病。心肌缺血和心臟擴大者，可估計其對麻醉藥的耐受性差。
6.血氣分析：血氣分析是評價肺功能的有價值的指標，能反映機體的通氣情況、酸鹼平衡、氧合狀況和血紅蛋白含量，從而反映患者肺部及疾病嚴重程度和病程緩急。存在嚴重肺部疾病時，進行血氣分析是十分必要的。PaCO2>45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時，術後肺部併發症明顯增加。
二、術前準備
(一)常規準備
1.戒菸或禁菸：對於長期吸菸者，術前應儘可能戒菸，而且越早越好。臨床上戒菸十分困難，但術前至少應禁菸2周，才能減少氣道分泌物和改善通氣。
2.呼吸鍛鍊：指導患者進行呼吸鍛鍊，在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時，應練習深而慢的腹式呼吸。進行呼吸鍛鍊、自主深呼吸、咳嗽等手段有助於分泌物的排出及增加肺容量，降低術後肺部併發症的發生率。
3.營養支援：改善全身營養狀況，對長期營養不良、蛋白質消耗而造成嚴重貧血、水電解質失衡者，應積極予以糾正。
4.其他：合併高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、心律失常、傳導阻滯、肝腎功能不全者，應針對病因，請相應科室會診，進行綜合治療，積極創造條件手術。合併有胸腔積液者，積液量較大並影響FRC時，可行胸穿放液或放置引流裝置。張力性氣胸者，應放置胸腔閉式引流，全身麻醉前24 h不能拔出引流管。
(二)呼吸道準備
1.清潔呼吸道：胸外科手術前，應保持患者呼吸道的通暢，及時清除呼吸道內的分泌物。目前用於呼吸道清潔的藥物主要有黏液分泌促進藥和黏液溶解藥兩大類。黏液分泌促進藥(氯化銨)其療效難以肯定，尤其是在痰液稠厚時幾乎無效;黏液溶解藥以氨溴索為代表，氨溴索是溴已新在體內的有效產物，可促進黏痰的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出，對於存在高危因素的患者，氨溴索用量可適當增加。此外，輸液、霧化吸入溼化氣道、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊均有利於呼吸道分泌物的排出。
2.解除氣道痙攣：支氣管痙攣是圍手術麻醉期最常見的併發症之一。尤其是在手術麻醉期內，患者一旦發生嚴重支氣管痙攣，如果處理不及時，可致嚴重缺氧和CO2蓄積，甚至危及生命。手術過程中，麻醉用藥及氣管插管等操作均可誘發支氣管痙攣的發生，其死亡率高達70%。
哮喘急性發作，支氣管痙攣尚未消除時，任何擇期手術都應推遲，直至哮喘得到有效控制。術前應用支氣管擴張劑(如異丙託溴銨)可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣發生。此外，對於老年人、COPD、哮喘患者而言，術前應用速效支氣管擴張劑，有利於提高基礎肺功能，改善患者的血氧飽和度，可進一步提高術前準備的質量。
(三)抗感染
對於急性上呼吸道感染者擇期手術應在治療好轉後施行。伴有大量痰液者應在痰液減少後2周再行手術。對於合併慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，應在術前3 d 常規應用抗 生素。肺部感染病原微生物包括細菌和病毒，合理應用抗生素治療是關鍵，痰或氣道分泌物的致病菌培養聯合藥敏試驗有助於抗生素的選擇。
三、麻醉選擇
麻醉選擇應結合患者的具體情況而定，理想的麻醉方法和藥物選擇原則是：呼吸迴圈干擾少;鎮靜、止痛和肌鬆作用好;手術不良反射阻斷滿意;術後甦醒恢復快;併發症少。剖胸引起的呼吸迴圈擾亂，其有效的解決方法是氣管內插管及應用肌鬆藥進行控制呼吸，所以一般胸外科手術均採用全身麻醉。
四、術中管理
1.縮短麻醉和手術時間：選用對腹肌強度影響小、術後疼痛輕的切口(如橫切口)和簡潔實用的術式。
2.手術操作提倡微創化：麻醉插管應儘量做到無創插管。手術應儘可能地愛護肺組織，避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織，術中應嚴密止血。肺癌患者做肺切除時，必須遵守兩大原則：最大限度地切除腫瘤，最大限度地保留肺組織。應確保胸廓完整性，尤其在處理重症胸外傷和胸部腫瘤和胸壁組織大塊切除時。要保護喉返神經和聲門完整性，雙側喉返神經損傷將導致嚴重後果。保護膈神經和膈肌完整性;防止膈神經損傷和膈疝發生。及時發現和處理張力性氣胸及相關胸外科術後併發症(如血胸、乳糜胸、肺栓塞等)。
3.保證氣道通暢並維持足夠的通氣量：保證氣道通暢是胸部手術麻醉最重要的環節，從而可達到足夠的氧供應及良好的CO2排出。但應避免PaCO2長時間<35 mm Hg，否則可引起腦血管痙攣和供血不足。
4.維護迴圈穩定：避免血壓過高或過低，預防心律失常，遇有休克應及時糾正。
5.規範術中輸液：至少保證兩條靜脈通路：一條通路能迅速輸血輸液;一條通路能監測中心靜脈壓和給予心血管活性藥物。
應限制補液總量並控制單位時間內的輸液速度，以免迴圈負荷過重而導致術中或術後發生肺水腫及心力衰竭。
6.其他：細心處理負靜脈壓，謹防空氣栓塞;需長期留置胃管減壓者，宜改作胃造口，以免影響咳嗽、咳痰;處理骨折應輕柔，以免脂肪栓塞;術後肺部感染可能性較大者，腹部切口應減張縫合，以防裂開。術中應用支擴劑可預防支氣管痙攣。
五、術後處理
1.保持呼吸道通暢：鼓勵患者主動咳嗽、深呼吸、拍擊胸壁，結合體位引流，協助患者排痰。術後強力祛痰，可使痰液變稀，黏稠度降低，易於咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛功能，改善痰液轉運功能。氨溴索是預防術後肺部併發症(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法，必要時可適當加大劑量。儘早開始霧化吸入，溼化氣道，使分泌物易於排出，解除水腫和支氣管痙攣。支氣管擴張劑擴張氣道，配合祛痰劑治療，利於痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。激勵式肺量測定法是預防黏液栓、防止術後肺不張的主要手段。
2.有效鎮痛：術後有效的止痛措施能促進患者早期膈肌運動、咳嗽排痰，減少對肺功能的損害肺部合併感染併發症。但鎮痛藥物的用量應個體化，尤其是老年患者，要適當控制藥量，加強術後麻醉訪視，以免過度鎮靜或呼吸抑制。
3.其他：COPD患者術後鼻導管吸氧其流量宜<3 L/min;維持液體出入量平衡;採取減輕腹脹的措施、及時拔除胃管;合理應用有效抗生素。
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