眩暈/頭暈作為一種常見的臨床症狀，病因鑑別診斷廣泛，涉及很多醫學專業，包括神經科學（如前庭偏頭痛、腦血管病、癲癇），耳鼻咽喉科學（如BPPV、梅尼埃病、突發性聾伴眩暈、前庭陣發症），內科學（如低血糖、心律失常），精神病學（如驚恐發作）。在這些疾病中，腦血管疾病（包括短暫性腦缺血發作、缺血性或出血性卒中）引起的眩暈/頭暈雖然不常見，流行病學研究顯示，腦血管疾病所致眩暈/頭暈僅佔眩暈/頭暈患者的3％~7％，但因後果嚴重，具有高致殘性、高致死性和高複發性的特徵，而受到臨床醫生的廣泛關注。尤其在急診室，如何快速正確識別腦血管病引起的急性或發作性眩暈/頭暈，及時檢出卒中高風險的患者給臨床醫生帶來極大的挑戰。前庭疾病國際分類中的急性和發作性前庭綜合徵是急診室常見的以眩暈為主要表現的前庭綜合徵。通過重點問診和優化檢查，快速進入急性或發作性前庭綜合徵的鑑別診斷流程，更適合急診室中眩暈/頭暈患者的診療。
從重點的臨床症狀和病史快速入手
急診室就診的眩暈/頭暈患者多處於急性發作期，臨床症狀明顯，配合醫生病史詢問和檢查的依從性差。醫生通過重點問診可快速有效獲取臨床資訊。問診應選擇三個方面：
1、眩暈是否為急性持續性或反覆發作性；
2、眩暈持續時間；
3、誘發眩暈的形式（是否與頭位、體位變化有關，必須區分頭部運動加重的眩暈/頭暈和頭部運動誘發的眩暈/頭暈）。
通過這3個問題將患者首先納入急性前庭綜合徵或發作性前庭綜合徵的診斷框架中；然後關注其他伴隨症狀，尤其肢體運動或感覺異常、言語表達異常、主訴站立或步態不穩、視物模煳或成雙、聽力下降等主訴，進一步鑑別可能定位於中樞性的損害。急性前庭綜合徵主要鑑別的疾病為後迴圈病變與前庭神經炎，少見情況下需排除代謝和毒物的因素。對於老年人的既往史詢問應重點關注心腦血管病的危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血症、痛風、吸菸、肥胖、冠狀動脈/頸動脈硬化或支架置入術病史；對青年人應重點關注外傷、劇烈運動、偏頭痛、既往眩暈病史。
優化查體順序，關注重點體徵
由於患者急性期眩暈、噁心嘔吐症狀嚴重，有時難以配合全面的體格檢查，因此應優化床旁查體順序，掌握重點查體有助於快速鑑別中樞疾病導致的急性或發作性前庭綜合徵。查體的目的在於快速定位診斷。診療急診室裡的眩暈/頭暈患者時，快速重點詢問病史的同時，應優先檢查下列體徵（即使是輕微的主訴不適也要格外注意），除生命體徵外，應包括顱神經損害體徵（複視或視物模煳、構音障礙、眼震和眼球運動異常、口周面部麻木、中樞性面舌癱、聽力下降），肢體或軀幹共濟失調（有時只是稍微活動笨拙或姿勢不穩）、或肢體無力。此時，床旁眼動檢查尤為重要。床旁眼動檢查可以分為靜態和動態檢查。靜態檢查包括眼球反向偏斜、眼球運動異常（平穩跟蹤異常，掃視異常）和眼球震顫（尤其注意凝視方向變化性眼震）的評估。動態檢查包括通過甩頭試驗和搖頭試驗檢查前庭眼反射。HINTS（Head Impulse，Nystagmus Type，test of Skew）三步床旁檢查，包括正常的水平方向頭脈衝試驗、方向變化的眼震和眼偏斜反應。但部分急性期患者由於眩暈嚴重，無法配合甩頭或搖頭試驗，此時觀察眼球運動（平穩跟蹤和掃視運動）和眼球震顫尤為重要。水平方向變化性凝視性眼震、垂直性凝視性眼震、扭轉性眼震（尤其不同方向凝視時扭轉方向變化的眼震）常提示腦幹（腦橋或延髓）或小腦病變。需要注意的情況，在急性前庭綜合徵和發作性前庭綜合徵中，相同的眼震具有不同的意義。對於發作性前庭綜合徵患者，Dix-Hallpike試驗誘發的上跳扭轉型眼震提示BPPV，而對於急性前庭綜合徵患者，相同的上跳扭轉型眼震可能提示中樞性體徵，通常為腦幹卒中。因此，區分臨床症狀的同時，正確地解釋查體結果也是至關重要的。粗測聽力簡便易行，醫生可雙手分別至於患者雙耳外側摩擦手指進行簡單的聽力檢測，或進行音叉檢查（Rinne試驗和Weber試驗），有助於發現突發聽力下降的情況。此外，需注意姿勢平衡障礙，急性腦幹或小腦病變的患者姿勢步態不穩較前庭外周病變更為嚴重。大多數腦幹或小腦急性病變的患者都有姿勢不穩的表現，因此，急診室裡眩暈伴嚴重姿勢不穩的患者，應尤為注意。
發作性前庭綜合徵的患者，需鑑別的疾病主要包括BPPV、前庭性偏頭痛、後迴圈TIA、梅尼埃病、突發性聾伴眩暈。這類患者就診時可能處於疾病緩解期，如查體未發現上述陽性異常體徵，則需進行位置性試驗以除外原發或繼發BPPV，誘發出眩暈並有特徵性的位置性眼震有助於診斷。
結合病史，初步確定病因
急診室裡眩暈/頭暈的病因鑑別是繼對症治療後下一步病因治療的關鍵。急性或發作性前庭綜合徵中急性眩暈症狀的持續時間及進展過程對於病因鑑別非常重要。前庭外周病變（如前庭神經炎）的患者通常在症狀達到最大強度前有較長的進展時間，多以小時或天計算，而後迴圈卒中患者常有迅速急性發病的特徵（如在數秒到數分鐘內達到高峰），之後伴隨症狀相繼出現。如果患者高齡，既往多種心腦血管病危險因素，一個或多個床旁眼動檢查異常，則後迴圈卒中的可能性很大。如患者合併多重心腦血管病危險因素，突發聽力下降，尤其伴雙側耳鳴的患者，應行腦部MRI-DWI序列和顱內MRA或CTA檢查，以發現基底動脈下段發出AICA的狹窄性病變，或合併顱內段椎動脈狹窄的串聯性病變。必要時行主動脈弓上CTA和MRA檢查，篩查顱外段椎動脈狹窄性病變。動脈粥樣硬化常常是卒中的主要病因，此外還需要考慮椎動脈或基底動脈夾層及少見原因（如椎基底動脈擴張延長症、椎基底動脈梭形動脈瘤、腦幹小腦海綿狀血管瘤等）或心源性栓塞。發作性前庭綜合徵中如梅尼埃病患者也有典型進展性發作的眩暈症狀，但常伴有耳蝸症狀，如發作同時伴有耳鳴、耳悶脹感及聽力損失等。
輔助檢查的選擇
急診室裡就診的眩暈/頭暈患者臨床症狀相對較重，短時間內迅速控制眩暈、嘔吐症狀的同時避免誤診或漏診急性中樞性疾病（主要為後迴圈卒中）是診療的關鍵。合理選擇輔助檢查，有助於縮短鑑別診斷的時間。血常規檢查、血生化檢查、凝血指標是急診首發眩暈患者的必要檢查。在查體過程中如發現體位保持不變時眼震持續存在或發現其他神經系統體徵時，應考慮眩暈為腦血管源性。因此，合併多重心腦血管病危險因素的眩暈/頭暈患者，應優選頭部平掃CT檢查，高度懷疑血管病變時應完成CTA檢查。發病4.5h的患者，在行急診頭部CT檢查排除後顱窩出血或其他溶栓禁忌證後，可考慮重組型組織纖溶酶原啟用劑（rT-PA）靜脈溶栓治療。有條件行急診頭部MRI者可以完善頭部磁共振DWI和ADC序列以及MRA檢查，必要時DSA檢查以發現後迴圈動脈閉塞、動脈瘤、血管痙攣或動脈夾層。此外，在有條件的醫療機構無創性頸動脈和椎動脈超聲或經顱多普勒超聲可以為急性卒中的快速評估提供有用的資訊。心臟超聲和心電Holter有助於明確有無心臟結構和心律異常所致的眩暈/頭暈。體感誘發電位和腦幹聽覺誘發電位有助於提供病因的進一步資訊。但部分檢查在急診室裡無法常規進行，需待患者症狀緩解後轉入門診進一步檢查。需要注意：症狀發生後72h內，頭部CT發現後迴圈梗死的靈敏度有限，頭部MRI-DWI序列也可能出現假陰性結果。如果臨床症狀和體徵指向後迴圈供血區病變，建議擇期複查腦部MRI-DWI和ADC序列，這種情況多見於延髓或小腦中線附近的小病灶。
總之，急診室裡的眩暈/頭暈患者的診療對臨床醫生更具有挑戰性，需要醫生準確有效的利用臨床症狀和病史特徵，結合重點體格檢查和輔助檢查為急性頭暈或眩暈患者作出快速正確的診斷。腦血管病相關頭暈和眩暈的症狀和體徵可能是多樣化的，取決於病變部位和受累血管的供血區域。急診室裡快速識別眩暈的腦血管性病因的過程是複雜的，需要多學科的方法。臨床醫生只有更好的理解眩暈/頭暈與腦血管疾病之間的關係，同時理解影像檢查在疾病診斷中的侷限性，才可有的放矢的進行急診室裡眩暈/頭暈的診療。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。