首先來看什麼是Virchow淋巴結，通常指腫瘤向左側鎖骨上窩淋巴結群轉移，該淋巴結是以德國著名的病理學家Rudolf Virchow(1821-1902)命名的淋巴結，位於左鎖骨上窩的淋巴結，接受來自腹腔的的淋巴管。因此處是胸導管進頸靜脈的入口。當患者的胸（食管癌）、腹（胃癌）、甚至盆部的腫瘤（直腸癌），尤其是食管腹段癌和胃癌時，癌細胞可經腸幹至胸導管、左頸淋巴幹逆流至左鎖骨上淋巴結，故常發生左鎖骨上淋巴結轉移，一般來說這個部位淋巴結轉移是胃癌的晚期症狀之一。常可在胸鎖乳突肌後緣與鎖骨上緣形成的夾角處觸控到腫大、質硬的淋巴結。不少胃癌或食管癌患者是首先發現了該部位腫大結節看病才進一步檢查發現的。
有人不理解，胃癌就是轉移為何絕大數轉移至左側鎖骨上淋巴結，而右側很少轉移呢。這主要從淋巴迴圈的途徑和特殊的解剖結構決定的。胃癌的主要轉移途徑就是淋巴轉移。首先在胃周圍淋巴結轉移，然後通過特定的淋巴引流途徑進入胸導管，胸導管經過左側的靜脈角匯入靜脈。胃的淋巴——腸幹——胸導管——左靜脈角。
淋巴迴圈示意圖
接下來開看靜脈角是什麼解剖結構。同側的頸內靜脈和鎖骨下靜脈在胸鎖關節的後方匯合而成頭臂靜脈（又稱無名靜脈），匯合處的夾角稱靜脈角。靜脈角共有兩個，左側有胸導管注入，右側有右淋巴導管注入。當癌細胞在經過胸導管匯入靜脈角時受阻時，可經過淋巴管逆流進入左鎖骨上淋巴結，癌細胞在此處紮根發芽，繼續生長，直至形成腫大的結節，可以在體表直接觸控到。單個或多個，直徑大小不一，花生米大小到雞蛋大小。
全身淋巴結模式圖
左鎖骨上淋巴結轉移，一般來說就是晚期胃癌。如何診斷左鎖骨上淋巴結轉移呢。換句話說，左鎖骨上淋巴結腫大就一定是胃癌轉移的嗎。實際未必如此。左鎖骨上淋巴結腫大不除外良性疾病導致，比如頸部皮膚髮炎、牙齦炎、扁桃體發炎等等都有可能引起腫大。也不除外其它惡性腫瘤導致的腫大，比如頸部的甲狀腺癌、喉癌、頭頸部面板鱗癌以及乳腺癌都可以導致腫大。
頸部淋巴結觸控檢查
對於胃癌患者，診斷初期的分期檢查時，應該做頸部超聲檢查。有經驗的超聲科醫生可以通過超聲初步判斷，是良性還是惡性的。比如常見的超聲報告偏心靶環狀腫大，一般考慮良性腫大，如果形狀不規則並且呈低迴聲表現，要高高度可以。確診最好的方式就是超聲引導下淋巴結穿刺活檢送病理檢查，這是確診的金標準。既可以知道是良惡性，又能分辨腫瘤的性質，可以大致判斷原發腫瘤的來源。但是有時候活檢穿刺困難，尤其腫大的淋巴結較小位置較深，穿刺困難或者穿刺風險較高。此時可以結合超聲影像和PET/CT檢查結果，大致判斷是否胃轉移。這時，需要結合患者的症狀和其他的檢查比如胃腸鏡檢查、胸腹盆增強CT檢查來診斷和鑑別診斷，基本都可以明確。
超聲引導下穿刺活檢
胃癌頸部淋巴結轉移的治療，目前還沒有完全同一的標準。目前臨床主流治療方案就是考慮到是胃癌的晚期表現之一，不首先考慮手術治療。一般建議全身化療，控制疾病的進展。但實際的治療方案要結合患者的整體病情、身體狀況及治療意願綜合考慮。
如果患者身體狀況較好，原發灶區域性沒有侵犯胃周圍的血管和重要的臟器，並且全身檢查除外肝肺骨等其它部位的遠處轉移，僅有胃周淋巴結轉移和鎖骨上淋巴結轉移。如果患者及家屬治療意願積極，是可以在全身化療的基礎上手術切除原發灶，術後繼續全身化療控制，必要時時聯合頸部淋巴結放療，有時治療效果遠超預期，可以長期存活。我治療過的幾例患者就是這種情況，其中最早的一例是河北40多歲的女性患者，至今有5年了，最近複查頸部淋巴結沒有變化，腫瘤標誌物正常，全身沒有腫瘤復發跡象。遠超過晚期胃癌一般的生存時間。
如果患者除了頸部淋巴結轉移外，還有其它部位的遠處轉移，比如肝肺骨甚至腹腔內轉移，即使治療意願再強烈也不建議手術治療，主要以化療為主，同時行HER-2基因檢查，如果合適可以聯合靶向藥物治療，爭取最好的腫瘤控制和生存時間的延長。當然，治療要考慮患者的身體狀況，如果患者身體很弱，不能耐受抗腫瘤治療，就不要繼續治療，對症減輕患者痛苦的支援治療為主。
胃癌的頸部淋巴結轉移患者的治療，目前沒有固定標準的推薦方案或治療指南。應該以患者的具體情況進行個體化治療。如果沒有其他部位的轉移，原發灶切除不困難的情況下，我建議採取相對積極的治療方案，這種情況下患者會有很大的生存獲益。如果簡單的認為就是晚期，不能手術治療，只能給規範或不規範的藥物或保守治療的話，有時會浪費了很好的治療視窗，一旦全身廣泛轉移就沒有機會了。
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