邊緣型人格障礙（Borderline Personality Disorder BPD）是以情感、人際關係、自我形象的不穩定及衝動行為為臨床特徵的一種複雜又嚴重的精神障礙，常常造成患者的社會功能損害、治療上的困難及高於普通人群10-50倍的自殺死亡率。Torgerson等報道，BPD大約佔普通人群的1-2％，是臨床醫療機構中最常見的一種人格障礙，約佔精神科門診病人的10％，住院病人的20％，人格障礙的30-60％，可見為數頗多，而且邊緣型人格障礙在司法鑑定中也具有非常重要的地位，但在我國臨床工作中卻常常被忽視。
1、邊緣概念的由來
19世紀末20世紀初，精神分析理論在美國廣泛流傳，並對美國臨床精神病學產生了巨大的影響。當時的精神病學還被認為是瘋人院和喪失理智的精神病學，但在臨床工作中，發現有些病人儲存著他們的理智，即欣賞現實的能力，但有行為障礙和情緒痛苦，較低的自我控制力，由於在道德上越軌或反社會，被稱為悖德性瘋癲（moral insanity），是以後“病態人格”、“病態卑劣”等名詞的最早雛形。還有一些病人症狀表現變化多端，長期難以診斷，甚至同一患者集多種診斷於一身。Kraepelin（1921年）最早提到了精神病學中的邊緣問題，即精神分裂症的不典型和邊緣型別，他認為邊緣型別是一個廣闊的但無一定標誌的領域，這一狀態介於瘋癲和正常人的各種離奇表現之間。同時精神分析學在性格形成和性格異常的領域內建立了性格障礙的理論，並稱這種障礙為邊緣狀態，用來描述這類病人的“不穩定”和“似是而非”的表現，並等同於“類”、“假性”等字眼。
2、概念的歷史演變
BPD概念的歷史演變同精神分裂症、分裂型人格障礙有密切關係。人們發現有一部分病人的臨床表現處於精神分裂症的邊緣，但又不符合精神分裂症的診斷，另一些病人的表現處於神經症和未特定的精神病之間，臨床症狀更為複雜多樣。Stern（1938）應用“邊緣”術語描述了那些顯然是神經症患者，但在經典精神分析治療時出現較多的困難。Ziboorg（1941）提出了“逍遙性精神分裂症”或“遊走性精神分裂症”（ambulatory schizophrenia）的概念，認為是精神分裂症的輕型，其特徵是現實檢驗和思維聯想障礙以及情感膚淺。Deotsch（1942）描述了一類患者，表現顯然是精神病性的，但又缺乏一致的認同感，情感體驗來自於他人，被稱為“彷彿人格”（as if personality）。還有很多學者討論了“邊緣狀態”（borderline state）和“精神病性性格”（the psychotic character），均認為邊緣病人是精神病邊緣。一直到1959年，Schmideberg首先提出邊緣障礙實質上是性格障礙（disorder of character），以後有更多的學者通過大宗的病例來描述了邊緣型人格，與精神分裂症相似的臨床綜合徵便降為次等地位，Kernberg（1973）對邊緣型人格的原始防禦機制和病理性內在客體關係進行了分析，提出“邊緣型人格結構”（borderline personality organization），以強調此診斷是來自“性格結構”而不是精神病理症狀學。Stone（1980）進一步限定了邊緣狀態的範圍，是包括介於精神分裂症和非精神分裂症之間以及介於神經症和深度紊亂之間的兩種狀態。
在不斷的對大量病例的研究中，逐漸演變出了“邊緣綜合徵”的概念，並出現了相應的會談性診斷標準（Diagnostic Interview of Borderline DIB 1987年）。1979年DSM-Ⅲ中把介於精神分裂症和非精神分裂症之間的稱為“分裂型人格障礙”，把介於神經症和深度紊亂之間的患者正式冠以“邊緣人格”的名稱，臨床描述他們為“極不穩定的、易衝動的人，其人際關係、態度、情感常不可預料地突然發生改變，以及其他一些特徵性的特點：如自我形象和自我感覺的不穩定，短暫的應激性的精神病性症狀，患者在應激狀態下常可以從似乎完全正常而突然進入十分混亂的狀態，極易爆發衝動、攻擊、自傷、自殺行為，有時涉及法律糾紛”。並且此診斷一直延續到DSM-Ⅳ中。ICD-10中也有此名稱，但歸入情感不穩定性，與DSM-Ⅳ 相比ICD-10中邊緣型人格障礙的範圍顯然小於DSM-Ⅳ的範圍，因為它把“衝動型”劃為了另一種亞型。
3、臨床描述
BPD的臨床描述也經歷了很多變化，BPD 的突出表現是情感、自我意象、人際關係的不穩定和行為的衝動性，以及其他如認知功能的改變，不可預料性，這種所有的“不穩定表現”的“穩定不變”的模式即是BPD的基本特點，綜合了前人的巨大成就，就文獻中檢索的描述邊緣病人的特點的眾多專案歸納為以下六條。
3.1 深在的情緒的不穩定
BPD患者情緒的不穩定表現在一方面體驗到一種空虛和不安全感，缺乏自尊，另一方面又體驗到一種與上述情況相對立的興奮感和全能感，給人的印象是有時冷靜有時又極易情感爆發，特別在遭遇到應激性事件時，患者極易出現短暫發作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。這類患者常處於一種慢性的空虛感中，感到生活沒有意義，缺乏實際的目標，因而總是想找事情做，但又很少能幹得長久，這種表現在臨床中經常被誤診為抑鬱症，仔細觀察會發現患者往往缺乏抑鬱症所特有的持久悲哀、內疚感和感染力，也沒有生物學上特徵性症狀如早醒、體重減輕等，BPD的抑鬱主要為空虛感，擔心被遺棄。有學者認為BPD的情感不穩定有其深在的心理動力學根源，和情感障礙中的抑鬱症有著本質上的不同，抗抑鬱劑治療效果遠不如其他抑鬱症。
3.2 強烈的極不穩定的人際關係
BPD患者的人際關係經常在極端親密和極端對立之間快速變化，一會兒講某人非常的好，一會兒又會進行極端攻擊。他可能在與人初次見面時就把對方理想成為正是他要尋找的朋友或照顧者，他會急迫地要求對方和他建立親密的關係，關心照顧他，他有時也會主動去關心對方，送小禮物給對方，其目的是要求得到對方更多的回報。一旦他感覺到對方有意疏遠和拒絕時或只是他感覺如此，他就會極快地轉為貶低、挖苦、攻擊對方，並可能伴有一系列的強烈情緒反應。有的患者在人際關係和個人生活中表現出“挖自己牆角”的現象，比如在心理治療進展順利時病情復發，友好關係就要明朗化時突然中斷來往，這實質是一種自毀行為。還有作者把BPD的人際關係形容成“進和出”的遊戲，他們先是極想和別人建立某種親密關係，進去後又感到非常不安全，於是竭力要逃出來，一旦逃出又陷入孤立無助狀態而試圖返回，這樣反覆不停，直到對方感到精疲力竭決定擺脫時，他們又出現更強烈的情緒反應。因此，在心理治療中治療者和BPD病人接觸時應格外小心，文獻中有許多因此涉及法律問題的病例，一些治療師由於未處理好醫患關係，結果陷入了患者有意無意設定的“情感雷區”（emotional minefield），被患者控告為對他們進行了性侵犯。
3.3 衝動及自毀、自殺行為
BPD患者控制情感和耐受挫折的能力非常差，患者經常出現不計後果的衝動行為，有衝動性的酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等，而衝動性的自毀、自殺行為可見於50-70％的患者，並且已遂自殺者約佔8-10％，合併有反社會人格和重症抑鬱者較多。出現這些衝動行為的原因或者是為了解除內心的緊張苦悶，或者是一種慢性積累的憤怒突然的爆發，或者是一種操縱行為、威脅姿態。有自毀行為的患者年齡較小，類精神病性症狀較多，如人格解體、非藥物性幻覺、錯覺等，自殺觀念也更嚴重。有人認為頻繁自殘者可能組成BPD的一個亞群，可能這些行為或者代表了患者的一種表達情感的方式，或者是一種解除緊張的意圖，或者是一種求助的訊號或操縱別人的方式。而大多數患者在行為過後往往又感到非常後悔。
3.4 自我身份感的紊亂
一般正常人都能夠對諸如“我是誰？”、“我是怎麼樣的人？”、“我要到哪裡去？”等反映身份感的問題給予比較滿意的回答。身份感是一個人無論何時何地都能夠察覺和認定自己是單一獨立的個體的一種感受。身份感的紊亂常常開始於少年時代，隨著身體、智力各方面的迅速發展，他開始覺察和扮演各種角色，但由於心理成熟度的不同步，很容易陷入角色紊亂狀態，一旦其心理髮展成熟，便能夠把不同的角色有機地統一起來，在不同的時間和環境中都能夠保持同一的身份。而BPD病人由於某種原因自我同一感形成滯後，長期停留在混亂的階段，其自我意象不連續一致且互相矛盾，處於一種“身份感延滯狀態”（identity diffusion）。他們的自我意象常常是不滿意的，且經常突然地變得模糊或消失。他們不知道自己生活的原則是什麼，生活的中心是什麼，因此就會呈現出價值觀、職業等的不斷變化，對這種變化他們表現出無所謂的態度。對他人的態度也經常走極端，今天說他的愛人是世界上最好的人，明天就有可能提出離婚。
3.5 對真正的或想象的被拋棄的恐懼
BPD患者對外界非常敏感，許多被拒絕和被拋棄都是患者自己的想象，而這種對想象的被拋棄的恐懼可以稱為一切BPD症狀的緣由。當患者面對分離、被拒絕或即將失去外部支援時，可出現強烈的應激性反應包括自我意象、情感、認知和行為方面的變化，並有可能採取極端行為如自殺、自殘自傷等來阻止被拋棄。這種想象的被拋棄多是因為患者的敏感而對事物的正常變化產生不適當的認識所致，比如因為某種原因要取消約會，正常人不會有很多想法，BPD患者就可能視其為被忽視、即將被拋棄的訊號。他們就象是離不開母親的孩子，當媽媽稍稍離開片刻就會嚎啕大哭不止，被稱之為“手拿臍帶走進生活，時刻在找地方接上去”的長不大的孩子。這種患者對被拋棄的恐懼和他們不能忍受獨處，需要得到感情的慰藉，需要有人時刻陪伴在身旁有關。
3.6 短暫的應激性的精神病性症狀
這種精神病性症狀的發作和精神分裂症不同，一般比較輕微，歷時短暫，容易被忽略，多發生在頻繁的對真正的或想象的被拋棄的恐懼中，持續幾分鐘到幾小時，表現為真實感和個體認同出現偏離所致的人格解體和非真實感，但同時對現實檢驗能力又相對儲存，也有一些患者出現偏執症狀和分離症狀。這種短暫的精神病性症狀往往難以歸類，推想其原因可能是對應激情景的一種急性反應，或系酒精藥物濫用的結果。據報道，約有40％的BPD病人在2年中有過上述類精神病性症狀，而僅有14％的病人有典型的精神病症狀的體驗。BPD病人的短暫的精神病症狀在精神壓力解除後能很快緩解，抗精神病藥物也同樣有效。
4、BPD的流行病學
對BPD尚缺乏系統的流行病學研究。Torgerson等報道，BPD 大約佔普通人群的1-2％，是臨床醫療機構中最常見的一種人格障礙，約佔精神科門診病人的10％，住院病人的20％。並且多數資料指出，邊緣型人格婦女多見，男女之比為1：2-40，婦女常見的原因尚不清楚，但可能存在生物因素和心理因素的影響。情感性障礙也是婦女多見，邊緣型人格似乎與此相似，另外，內分泌因素也可能起一定作用。Stone曾報道有4％的婦女體驗到過較嚴重的經前期綜合徵，其表現接近邊緣狀態（抑鬱、易激惹、自殺姿態等）。
Zanarini等在一項比較流行病學研究中發現美國和日本人群中DIB-R總分雖有差異，但各項內容中只有一項有明顯差異，其餘內容相差不大。他們認為，美國和日本的BPD發生率及精神病理學基礎是基本上一致的，這似乎提示我國也應該有同樣的病人存在。應當引起國內同道們的足夠重視。
5、BPD的共病
BPD的共病（comorbidity）是指BPD與軸Ⅰ精神障礙共存於同一個體或與其他型別的人格障礙之間相互重疊（overlap）。近些年來，共病問題與譜系障礙（spectrum）一樣引起了精神病學家極大的興趣和關注。
5.1 BPD與精神障礙共病
為數眾多的研究表明，BPD與軸Ⅰ精神障礙共病率遠遠超出原來的預期。儘管許多量表可以對某種精神疾病作出診斷，但最常用的工具是DSM-Ⅳ軸Ⅰ精神障礙的結構式臨床會談（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅠ Disorders SCID-Ⅰ），SCID-Ⅰ對精神障礙的分類提出了6種類別，44種診斷，並且研究表明有非常高的可信度，而要判斷精神障礙中的人格問題最常用的工具是SCID-Ⅱ（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ Disorders ）。
5.1.1 BPD與精神障礙的共病率
目前研究較多的與BPD共病的精神障礙涉及到很多種，如重症抑鬱（MDD）、創傷後應激障礙（PTSD）、進食障礙、物質濫用（酒精、藥物）、驚恐發作（panic disorder）、強迫症、雙相障礙Ⅰ型、雙相障礙Ⅱ型、自殺企圖及慢性頭痛等，其共病率不一，最高的是物質濫用（61.4％），其次是重症抑鬱（34.0％）。
Skodol等報道了200名某醫療機構的門診病人，伴BPD的患者伴酒精濫用、除酒精之外的其他物質濫用、合併驚恐障礙及貪食症的比率分別是不伴BPD的患者的4.3倍、8.7倍、8.2倍和5.2倍。Zimmerman和Mattia的一項研究表明，在符合邊緣型人格障礙診斷的59名患者中，除1名合併一種精神疾病，其餘58名都伴有3種以上的精神障礙的診斷，61％為重症抑鬱，29％為伴廣場恐怖症的驚恐發作及13％為酒精或其它物質濫用。Skodol等對571名人格障礙患者的調查中，有240名符合BPD的診斷（42.0％），其中有39.2％至少同時患有一種以上的心境障礙：31.3％為重症抑鬱，16％為心境惡劣，9.2％為雙相Ⅰ型及4.1％為雙相Ⅱ型。Zlotnick等對PTSD與BPD關係的研究發現，BPD病人中共病PTSD者佔56％，PTSD患者中符合BPD標準者有68％，在普通人群中，BPD患者中有1/3共病PTSD，並指出BPD與PTSD可能有某種相同的病理機制，兒童期性虐待史在兩者發病中起著重要的作用。
5.1.2 共病的可能機制
邊緣型人格障礙與精神疾病的機制尚不清楚，可能有以下幾種情況：BPD助長精神疾病的發生；精神疾病促進BPD的出現；一些環境或生物風險因素同時引起人格障礙和精神疾病的發生。
①人格障礙助長精神疾病的發生
傳統的觀點認為，一些神經症和相應的人格障礙之間存在因果關係，如強迫型人格易發強迫症，癔症患者病前多為癔症型人格。然而，近些年的研究發現神經症與病前人格之間並無必然聯絡，一些非常嚴重的人格障礙可終生不發神經症。Black等對32例強迫症和33例對照者及兩組一級親屬120人和127人，進行定式檢查和自評工具測定，發現伴發強迫型人格障礙者並不多見，卻有較多的表演型、邊緣型（18.8％）、自戀型、反社會型等人格障礙。
同樣，精神分裂症和情感性障礙與病前人格型別亦不象以往認為的那樣密切。
②精神疾病促進人格障礙的出現
由於評定方法的改進，結合與知情人（配偶、父母、子女等）交談，可在精神疾病狀態下評定伴發的人格障礙，如抑鬱症患者中BPD的患病率自15.7％（Zimmerman和Mattia 1999）至34％（Sullivan 1994）。
③環境或生物學因素的影響
臨床上曾應用譜系障礙來解釋一些表現相似的疾病的共同基礎，如精神分裂症譜系障礙，強迫性譜系障礙等。Mclean等對65名既符合BPD診斷標準又符合PTSD的女性患者的研究，發現38名有童年早期的性虐待史，27名有晚發的性虐待史（late-onset sexual abuse），提出如兒童期遭遇了性虐待可能是BPD 與PTSD共病率高的共同因素。Rinne等進行的一項研究，對一組合並MDD、PTSD的BPD患者的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能進行了分析，發現存在HPA軸反應過度，並且有25-60％的BPD患者的地塞米松抑制實驗出現逃避抑制。另有一些研究發現伴情感症狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。這些環境或生物學因素可能在BPD與一些精神障礙的共病的發生中起一定作用。
5.1.3 BPD與精神障礙共病的影響
與BPD共病的精神病患者與不共病的患者的臨床表現、病程和預後都有很大的不同。Joyce等]對183名抑鬱症患者進行的研究中，發現30名伴發BPD（16.4％），53例伴有其它型別人格障礙（PDs）（29.0％），其餘100名不伴任何人格障礙，共病的患者與不伴人格障礙的患者相比有以下特點：
（1）入院年齡輕；
（2）女性較多；
（3）首發年齡小，社會支援不良的百分率高（5％：36％）；
（4）有較多的應激事件；
（5）地塞米松抑制試驗陽性率低；
（6）療效較差；
（7）出院後6個月隨訪仍示不良病程。另有研究發現伴有抑鬱症狀的BPD患者對抗抑鬱劑（阿米替林）的反應出乎意料的差，還不如抗精神病藥物（氟哌啶醇），這似乎也提示伴BPD的抑鬱症與原發的情感障礙有本質上的不同。
一些研究發現軸Ⅰ的精神障礙與人格障礙共病後，經過系統治療，即使精神症狀能完全緩解，人格障礙問題與不伴精神疾病的患者相比仍比較突出。Noyes等對89名驚恐障礙患者通過半結構式會談，發現經過治療驚恐症狀完全緩解後，伴發人格障礙的患者人格測定評分仍比不伴人格障礙的患者得分高，而且，3年隨訪（follow-up 3-year）發現其社會功能較差，易焦慮的嚴重程度較高。
5.2 BPD與其它人格障礙的共病
人格障礙間的共病具有重要的理論和臨床價值，一種人格障礙的存在可顯著影響另一種障礙的治療、病程和臨床表現。共病的程度和型別也可說明在精神病學領域存在著診斷上的重疊和更多的絢麗多彩的未知領域。
共病的本質尚難以闡明，但是它可能反映這些共同發生（co-occurrence）的人格障礙有共同的內在病因，相互之間具有一定的因果關係，或由於共有同樣的診斷標準而出現的定義偽差。在眾多的關於人格障礙的共病問題研究中，最多的是邊緣型人格障礙。
5.2.1 共病率
不同人格障礙的共病率取決於相應人格障礙的患病率，即患病率低者，共病機會也低。Dahl在一項研究中報道了17例邊緣型人格和分裂型人格存在共病，佔所有分裂型人格障礙的41％，佔邊緣型人格的45％。Widger等也早在10年前報道了兩種人格障礙的共病率：邊緣型與表演型共病為46％，邊緣型與反社會型伴發為26％，邊緣型與分裂型共同出現率為24％，在總樣本196例BPD患者中僅4％沒有共病，這也提示BPD在所有人格障礙中最不具有獨特性。縱向研究及對照研究提供了有關BPD診斷的穩定性的資料，經過多年隨訪，大多數仍保留原來診斷，只有少數該為其他人格障礙，主要有表演型和自戀型，個別為分裂型人格，並且發現青少年期的BPD發生率與成年期的一致，BPD的症狀並不隨年齡的增大而減輕。家系研究發現BPD患者的一級親屬中患癔症型人格和自戀型人格較多。
5.2.2 BPD的共病特點
BPD是大家公認的所有人格障礙中最缺乏特徵的一種類別，多與表演型人格、反社會型人格和被動-攻擊型人格伴發，其次為分裂型人格、依賴型人格、迴避型人格、自戀型人格和偏執型人格等。
BPD與分裂型人格共病率較高，可能與這兩種人格障礙患病率高有關，有學者提出邊緣型人格可代表情感性/衝動性疾病譜系的性格學變異，而分裂型人格為精神分裂症譜系（schizophrenic spectrum）的性格學變異。BPD與反社會型人格共病的客觀現實與理論預期是一致的，二者均屬於戲劇化/情緒組人格障礙，並以高度外傾性格為特徵。BPD與被動-攻擊型人格共病也是容易理解的，因為邊緣型人格患者常伴發較多的敵對性抵抗和違拗。
BPD與分裂樣人格和強迫型人格伴發的機會較小，有關這方面的研究文獻也較少。
6、BPD的病因初探
100多年以來，邊緣型人格障礙（BPD）的由來幾經變遷，先後有多個名稱，一代又一代精神病學家作了不懈的努力去認識和澄清它們，直到20世紀60年代才被確認為這一類特殊疾病實質上是人格障礙。關於BPD的病因、病理機制至今不甚明瞭，但已有許多逐漸被大家接受的假說。
6.1 遺傳學說及素質學說
人格和個性心理學特徵的某些方面是受遺傳影響的，早期的單卵雙生兒研究指出，出生後即分開養育的雙生兒人格測驗記分與在一起生長的相似，因此已有許多關於人格障礙遺傳學的研究報道。Torgerson發現BPD患者的親屬中患邊緣型人格障礙或具有邊緣型人格特徵的比率明顯高於對照組，提出BPD有家族群集現象。Torgerson等同期在挪威進行的一項較大樣本的雙生子（92對單卵雙生子和129對雙卵雙生子）研究發現，遺傳因素與環境因素在PDs的發生中起的作用大概為60％：10％。此外還有一些學者進行了BPD遺傳模式的探討，但尚沒有確定的遺傳方式。
素質學說的資料大多數來自於臨床精神病學研究，BPD患者易表現出情緒不穩，易焦慮抑鬱，人際關係不穩，如依賴（dependent）及對拒絕和喪失非常敏感，易合併重症抑鬱、驚恐障礙及PTSD等，及應激狀態下出現強烈的紊亂衝動行為及精神症狀，認為它們表現為對應激的耐受不良，或不能耐受焦慮（Anxiety intolerance），提出在BPD的發生中素質發揮著重要作用。家系研究結果也支援易感脆弱性的假說，Riso LP等對119例有情感障礙的邊緣型人格障礙患者的一級親屬563人，11名不伴情感障礙的BPD患者的一級親屬54人及45名從未患過任何精神疾病的正常對照組的一級親屬229名進行了直接面談，發現BPD患者的一級親屬中患情感障礙的比率明顯高於對照組，但精神分裂症患病率並不增加，這說明家系遺傳傳遞的脆弱性或素質基礎是情感調節而並非認知或神經整合缺陷。因此也有學者指出：邊緣型人格障礙患者具有素質的無能，他們難以調節情感，在早年不良的環境條件下不能預先調節以防止發生精神症狀及適應不良，特別是當面臨應激事件時。
6.2 心理動力學機制
關於BPD心理病理機制研究最多的還是精神分析理論。精神分析學派提出的發展概念和結構概念以及客體關係理論對於人格和性格障礙的研究，似乎可以提供特殊的希望。
依照精神分析學者的觀點，嬰兒-幼兒的發展可分為兩個時期：? 共生時期（2-5個月），在嬰兒心目中，母親和他渾然一體共生共存，不分你我。? 分開-獨立期（5個月到36個月），小兒越來越趨向於離開母親，自立自理，達到有能力忍受挫折，克服離別焦慮並保持自尊。也有學者將此兩期劃分為4個期：a 在自己和母親之間作出鑑別（5-8個月），b 企圖與母親分離，謀求獨立（8-16個月），c 母子之間有同感共鳴（16-25個月），d 客體恆定（25-36個月），即此時母親已變成恆定的客體，不再混淆不清了，同時也開始能以整體觀念看待他人，自己能忍受挫折克服離別焦慮，逐漸發展成為健全的人格。
通過長期心理治療實踐，精神分析學派提出了BPD發生的一種假說：即幼年期母子關係的失敗導致心理髮展不良。Bezirganian等指出母子關係的失敗主要表現在兩個方面：即“母親過分捲入”（overinvolvement）和“母親對孩子的需要的誤解（misreading）及不適當的反應”。並解釋“母親的過分捲入”是由於母親本人的人格有某種缺陷，她利用並依靠嬰兒來滿足自己的情感需要。Adler個體心理學家認為，母親是孩子的需要和衝動的外部效應器，母親如果能正確理解孩子的行為和言語所表達的意義並作出適當的反應，能夠給孩子提供一個穩定的、充滿愛的環境，孩子就能逐漸發展內部的自我監控和自我價值感，否則，孩子成年後就沒有穩定的自我感，就會不斷尋找外部保護，成為“深在的情感飢渴者”和“手拿臍帶走進生活的人”。一些對BPD患者的臨床分析資料顯示絕大多數患者在幼年時母親較少照顧而又過分控制，這兩者共同作用促成BPD的形成，而其形成的病理基礎產生於a期與d期之間，分離機制起著重要作用。
BPD臨床上突出的不穩定的人際關係也與此分離-獨立期較長及母親的失敗有關。?母親對孩子剛剛萌發的獨立意識沒有給予支援。?孩子離開母親在外面遇到困難時重回到母親身邊，母親沒有給予感情的支援，這樣孩子就不能很好地社會化，對外部世界產生恐懼，成年後無法形成穩定的人際關係。因此，“分離”（Splitting）是邊緣型人格障礙患者的基礎防禦機制，而且是邊緣型人格結構的特徵。分離係指有需要把兩種相反的內心表象分開，例如有“壞的”自身表像和客體表像存在時，為了儲存“好的”自我表像和客體表像，邊緣型人格患者把兩者分開或分離。這樣不能把矛盾著的自身和客體表像結合起來的結果便是許多病理狀況產生的原因。患者要將“壞的”表像投射出去並認定與之同一的客體稱為投射性認同，又將“好的”表像投射給另一個人，即是原始性理想化（Primitive idealization），這必將影響患者的人際關係和情感穩定，影響正常的生活。
6.3 幼年不良的環境
近些年來，人們對BPD的病因研究中提出了許多幼年不良環境危險因素在BPD發病中作用的學說，包括兒童期人身虐待和性虐待，幼年創傷性經歷等因素，這些因素不但與BPD症狀有密切關係，對BPD的治療和預後也有很重要的作用。Trull對大約5000名18歲的青少年學生進行了評估，其中有兩組約800人符合BPD的診斷，並隨機對其中的421人（約一半）進行了心理病理學、個性測定、親生父母的心理病理學、兒童期人身虐待、性虐待經歷等方面的研究，發現兒童期性虐待是BPD患者記憶中最痛苦的事件，人身虐待次之。BPD患者在兒童期遭遇的人身和性虐待較多，分別高達67％和77％，且與臨床症狀有關。Brown等對75位邊緣型人格障礙女性患者進行了自殺企圖、自殘的原因分析，指出有自殺企圖、自殘行為的患者在兒童期受到的虐待更多，BPD是早年創傷的後果，在女性患者中尤其如此，這也似乎說明了為什麼女性中邊緣型人格障礙的患病率比男性高（男：女=1：2-40），這些創傷包括幼年喪失父母，性虐待和人身虐待及亂倫，創傷作為一個壞的印記或通過想象，遊戲和夢境被進一步加工之後，破壞孩子的自我功能的發展。顯然，BPD患者的許多精神病症狀都與創傷經歷有關，如人格解體來源於被虐待時身體體驗的分裂，非真實感是創傷體驗通過想象後的變性產物，分離症狀多見於嚴重創傷體驗的女性患者。
幼年的不良環境對BPD的預後、康復是一個負性預測因素，Zewig-Frank等對64名BPD患者進行了一項長期追蹤調查（follow-up），表明早年創傷及與母親有關的發展問題和BPD的結局與轉歸呈負相關。
一些關於BPD共病的研究也嘗試性地對BPD病因及發病機制進行了探討，如Mclean等對65名既符合BPD診斷標準又符合PTSD的女性患者的研究，發現全部病例都有性虐待史，38例發生在童年早期，27名為晚發的性虐待（late-onset sexual abuse），提出幼年創傷性經歷特別是性虐待可能是BPD與PTSD共病率高的共同因素，在藥物濫用、酒精濫用患者的研究中也有同樣的結果。
6.4 生物學因素
隨著分子生物學及腦影象學的快速發展，關於邊緣型人格障礙的生物學研究已有很多報道，Rinne等對39例有兒童期虐待史、伴MDD、PTSD的BPD患者進行了地塞米松（DEX）及促腎上腺皮質釋放激素（CRH）聯合測定及地塞米松抑制試驗，並對下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能進行了分析，發現存在HPA軸反應過度，尤其在伴兒童期虐待的患者中，並且有25-60％的BPD患者的地塞米松抑制實驗出現逃避抑制。另有一些研究發現伴情感症狀的BPD患者血小板單胺氧化酶活性減低等。也有研究得出神經生物學異常如額葉損害在BPD的發生中也起一定作用，Zeikowitz等對86名青少年學生（75名男性，11名女性）進行了研究，其中35人符合邊緣型人格障礙，由兒童臨床治療組專家對這些孩子及其父母進行直接面談，收集有關心理社會危險因素（家庭關係、父母對孩子的教養方式、幼年創傷性經歷等）資料，神經心理學測定包括韋氏康星卡片分類及連續操作試驗，發現絕大數患者的執行功能缺陷及心理創傷都非常明顯，這兩方面的危險因素在BPD的發病中大約起48％的作用。因此，提出環境危險因素和神經生物學易感性在兒童BPD的發生中都應予以足夠重視。
人們已經認識到邊緣型人格障礙是異源性的集合體，而不是指某個專一的疾病，早期學者大都把邊緣型患者放在精神病和神經症之間或神經症周邊，但隨著人們對其本質認識的加深，認為它們其實位於正常人的周邊，社會的周邊，甚至是罪犯學的周邊，精神分析對BPD的研究比較深入，提出了原始防禦機制，兒童早期認定同一，及人格形成理論，但這些機制如何與邊緣狀態有經常的和確定的關係，而不與其他精神疾病有聯絡呢？分子遺傳學的快速發展對BPD病因研究有很大的促進作用，而要想徹底地搞清楚BPD的病因、心理病理機制，尚需要分子生物學家、精神病學家、心理學家、人類學家、社會學家甚至犯罪學研究者共同的努力。
7、BPD的治療
儘管有作者提出，邊緣型人格障礙患者隨著年齡的增長，其衝動行為可以自然消退或“燒盡”（burn out），曾有作者對一組BPD患者進行了15年到27年自然病程的觀察隨訪，發現絕大多數患者在40歲時不再符合邊緣型人格障礙的診斷標準，甚至一些病人50歲時某些臨床症狀仍在改善，特別是衝動性行為，並分析了其中可能的原因有病人逐漸走向成熟、社交技巧的學習、以及避免與親近的人發生衝突等。但是，更多的研究表明，有效的心理治療和藥物治療會加速病情的緩解。
7.1 一般處理
邊緣型人格障礙患者臨床表現多種多樣，尤其在應激狀態下出現短暫的精神病性症狀和衝動性自殺自傷行為而收住在精神科病房，先後被誤診為多種精神疾病，如精神分裂症，重症抑鬱等。因此對邊緣型人格障礙患者作出治療之前首先要明確診斷。凡長期無連續一致的診斷，治療效果較差，具有較明顯的臨床特徵如“不穩定的情感、人際關係，不確定的自我身份感、對真正的或想象的被拋棄的恐懼、衝動和自殺自傷行為及應激時的精神病性症狀”，都應考慮BPD的診斷。BPD的診斷一旦確立，便應該給予積極的處理，其基本的治療原則是以心理治療為主，藥物治療為輔，並給予患者心理社會上的關心和支援，建立良好的醫患關係。病人住院不宜太久，一般2-3周為宜。如果長期住院，他們可能會要求過多，容易迴歸到嬰兒時期，一切依靠母親（他人），並往往用自殘手段來恐嚇醫護人員，造成病房管理上的不必要的麻煩，因此在對他們耐心、支援、關心的同時，也要對其生活紀律嚴格要求，不能放任。治療者在與患者的接觸中，也要注意把握適當的尺度，以免陷入患者有意無意設定的“情感雷區”（emotional minefield），給自己帶來很大的麻煩。
7.2 心理治療
BPD的概念最早來源於精神分析領域，精神分析學派關於BPD的心理病理機制描述為“幼年期母子關係的失敗導致兒童心理髮育不良，主要表現為母親過分捲入和母親對孩子需要的誤解及不適當的反應”，並且對邊緣型人格障礙患者進行了深入的分析性心理治療研究。但是由於邊緣型人格障礙患者特有的不穩定的人際關係、不穩定的情感反應及偏執易走極端、應激狀態下易出現精神病性症狀都給治療帶來了很大的困難，許多治療師稱對BPD患者的治療是一項巨大的挑戰，而且沒有規律可尋，適合一病人的策略並不適合另一患者。邊緣型人格障礙的心理治療除外分析性治療，還有團體治療、家庭治療、辨證行為治療及社會迴歸治療等。
7.2.1 分析性心理治療
早期的精神分析學派（Knight 1954）在長期的治療中發現，邊緣型人格患者自我太弱，在應激下容易退行，並且弱的自我不可能逆轉，提出還需要支援性治療加強患者的防禦能力，避免直接揭示患者潛意識中的移情，甚至還需要導向現實的方法（reality-oriented approach）使患者增加現實檢驗能力和適應行為。Zetzel（1971年）也提出長程的精神分析治療費時且病人難以配合，尤其對易衝動的、有攻擊性行為、及易於出現原始混亂的移情的患者。甚至認為治療師不應該過多地涉及患者的移情，最好設定一週內不要多於一次治療，對患者強烈的不管是希望的還是恐懼的移情反應不做任何解釋。
而有的學者如Kernberg’s（1976年）則指出兒童早期發展中的衝突可能是導致BPD發生的主要心理病理機制，治療師必須對治療中負移情出現的訊號非常敏感並要主動地對其進行解釋，如果不這樣做將會使負移情繼續發展，導致治療聯盟關係的破裂。當前經典的長程精神分析治療已應用不多，可能的原因有：那些有過喪失和分離的創傷性經歷的患者不能忍受這種長期的探索性工作，也許是因為這會對理想化的治療關係構成一種威脅；一些病人，和依賴或依附恰恰相反，他們非常敏感和偏執，可能對類似批判的和問罪式的治療和解釋感到恐懼；?控制力較差的患者對解釋工作會出現極度的焦慮甚至付諸行動出現破壞性的及自殘行為；經歷過任何對他們自尊感有損害的干涉的自戀性人格患者會被激怒或疏遠治療師。
7.2.2 辨證行為治療（Dialectial Behavior Therapy DBT）
DBT治療是Linehan等於大約15年前建立的一種具有代表性的並且經過不斷的臨床驗證，已被認可和採用的心理治療方法。它的主要假設是BPD患者從根本上講是情緒調節系統的功能失調。治療過程大致分四個部分：?首先是每週一次的個體心理治療：重點是行為療法，針對具體問題運用反證、隱喻進行辨證分析，促進患者接受變化的平衡和有效的變通，使患者學會如何處理情緒創傷；?技巧訓練：給患者佈置非常定式化的家庭作業訓練，包括：a 留心技巧（觀察、描述、主動參與、集中注意），b 衝突中的人際關係處理技巧，有效地獲得目標，增進人際關係和自尊，c對混亂狀態的耐受技巧，d情緒調節技巧；?每週舉行一次諮詢/督導會議，大家討論分析疑難病例，交換各自的治療經驗；?醫生與患者保持電話諮詢聯絡，幫助患者學會如何在問題解決前尋求幫助，鼓勵和支援患者在實際環境中運用所學的技巧。Verheul等對58名BPD女性患者進行了12個月隨機的DBT治療臨床試驗，發現DBT治療效果明顯，特別是對自殺自殘行為較好，能夠減少高危險性的行為。
7.2.3 系統治療（Systematic Therapy）
系統治療主要包括團體治療、家庭治療和社會治療等。這些治療在BPD中的應用越來越多。家庭治療有助於加強母親與孩子之間的再溝通，團體及社會治療通過日間患者間互相作用以改變患者現有的行為，並指明新的發展方向，對於司法領域的邊緣型人格患者尤為適合，但也有一些研究並沒有得到以上結果。Cloitre等對49例有兒童期性虐待的創傷後應激障礙（PTSD）的患者進行了12周團體治療，目的為促進人際關係發展，其中一組（n=18）無一人伴BPD，第二組（n=16）中至少一人伴BPD，另一組（n=15）為waitlist（WL），結果發現第一組患者中的創傷體驗、憤怒、抑鬱及其他症狀都有明顯改善，而另外兩組患者中的憤怒情緒會相互蔓延（an anger contagion effect），指出團體治療對PTSD是有效的，而對於BPD患者則尚需商榷。
Woodberry等在青少年邊緣型人格障礙患者中進行了家庭治療及辨證行為治療的研究，指出BPD患者的情緒不穩定的病因並不是簡單的生物學的或家庭因素導致的，而是個體的生物學特性和社會環境之間的動力性的相互作用的結果。因此，對於青少年患者，DBT結合家庭治療會幫助孩子重新與母親再溝通，有助於促進其情感的協調，功能的發展。一些研究顯示心理社會關心和重新恢復就業對邊緣型人格患者重新發揮社會角色的作用有非常重要的意義。
7.3藥物治療
邊緣型人格障礙的藥物治療是針對某些靶症狀如焦慮、抑鬱情緒，睡眠障礙，衝動行為及類精神病性症狀等，儘管不是必須的，但藥物治療可以改善患者的某些症狀，有利於促進患者與心理治療師關係的建立。主要研究涉及各種精神科藥物，早期應用較多的有小劑量神經阻滯劑，如氟哌啶醇、三氟拉嗪對BPD患者的牽連觀念、衝動行為、對拒絕過分敏感有較好的效果,各種抗抑鬱劑可改善抑鬱情緒，對敏感、憤怒、強迫衝動、情緒不穩、易激惹都有一定療效。
8、總結
邊緣型人格障礙的研究在我國尚沒有起步，要想搞清楚邊緣型人格障礙的本質，還需要一代又一代的工作者們付出更大的努力，相信有一天，會揭開BPD的奧祕，為眾多的邊緣型人格障礙患者提供有效的治療措施。
BPD病因不明，因此其治療也是困難的，仍處於探索階段。近些年來，經典的精神分析治療已較少應用，取而代之的是促進BPD患者人際關係、症狀改善，及社會功能恢復的其他綜合治療方法，如團體治療、家庭治療、社會治療及辨證行為治療（DBT）。藥物治療是非特異性的，對於BPD患者急性的情感症狀、衝動行為、精神病症狀的爆發都是必要的，不管是小劑量的神經阻滯劑，還是新型的抗抑鬱劑或抗驚厥藥都有很好的效果，而藥物的遠期療效則值得懷疑，在急性發作期症狀控制後還應該進行積極有效的心理治療。
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