高血壓病患者如何合理選擇降血壓藥物
高血壓病患者需要長期規範用藥，才能真正有效地控制高血壓。如何合理選擇降壓藥物，對高血壓病患者尤為重要。
一、哪些患者需要降血壓藥物治療
在診斷高血壓病之前，一定要排除繼發性高血壓。繼發性高血壓約佔所有高血壓的5％。如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多症、腎血管性高血壓、腎實質性高血壓、腎素分泌瘤等。我們平常所說的高血壓是指原發性高血壓。
降壓藥物治療的物件包括：
1、高血壓2級或以上患者;
2、高血壓合併糖尿病，或者已經有心、腦、腎靶器官損害或併發症患者;
3、凡血壓持續升高，改善生活方式後血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險分層的角度，高危和很高危患者必須使用降血壓藥物強化治療。
二、降壓藥物應用基本原則
使用降壓藥物應遵循以下4個原則，即小劑量開始，優先選擇長效製劑，聯合用藥及個體化。
1、用藥從小劑量開始
為減少藥物的副作用，摸索自己對藥物的敏感性及適應度，開始應該使用最小的有效劑量，尤其是老年人，一定要從小劑量開始。若血壓控制欠佳且無不良反應時，再逐步加到常規劑量或個體有效劑量。
2、優先選用長效製劑
儘可能使用每天給藥1次而有持續24小時降壓作用的長效藥物，從而有效控制夜間血壓與晨峰血壓。更有效預防心腦血管併發症。如使用短效或中效製劑，則需要給藥2-3次，以達到平穩控制血壓的目的。
3、合理的聯合用藥
合理的聯合用藥能減少藥物毒副作用，達到最佳降壓效果。當血壓控制不滿意時，應優先考慮加用小劑量的另一類藥物，而不是增加已使用藥物的劑量，更不是加用同類降壓藥。
4、個體化
根據患者具體情況、藥物有效性和耐藥性，兼顧患者經濟條件及個人意願，選擇適合患者的降壓藥物。
在應用降血壓藥物的過程中，不可頻繁換藥不同降壓藥。物降壓的起效時間和達峰時間各異。長效製劑的達峰時間均較慢，要耐心等待和仔細觀察療效和副作用，頻繁換藥可能會誤失好的降壓藥、延誤治療時間。藥物療效鞏固後，一般不需更換藥物，更不能隨意加藥和突然停藥。
三、降壓藥物種類
1、利尿劑：目前臨床最常用的是噻嗪類利尿劑，主要有雙氫克脲噻和吲達帕胺。降壓起效較平穩、緩慢，持續時間相對較長，作用持久。適用於輕、中度高血壓，單純收縮壓高、肥胖或併發心功能不全的患者，由於有干擾糖、脂代謝的作用和誘發高尿酸血癥，故對糖尿病、高血脂症和痛風患者慎用，同時應注意電解質紊亂。
2、β受體阻滯劑：臨床應用較多的是比索洛爾、索他洛爾、美託洛爾和卡維地洛，適用於心率較快(80次/分)的中青年患者，尤其是適用於高腎素活性伴有心絞痛或心肌梗死後及室上性快速性心律失常患者，其副作用是干擾糖、脂代謝和誘發高尿酸血癥，對伴有心臟傳導阻滯、哮喘和周圍血管疾病者應為其禁忌，並且在使用過程中若突然停藥會造成血壓反跳性升高、頭痛、焦慮、出汗等撤藥綜合徵表現。
3、鈣通道阻滯劑：該類藥物的優點是降壓可靠而且不干擾糖、脂代謝，尤其適用老年高血壓伴心絞痛、周圍血管疾病、糖尿病、妊娠期高血壓及合併腎臟損害患者，臨床常用的藥物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平，其不良反應為血管擴張所致的頭痛、顏面潮紅和踝部水腫。
4、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)：臨床適用於高血壓伴左心室肥厚、心功能不全、糖尿病及腎功能不全(血肌酐<3mg/L)的患者，而且該藥對糖脂代謝無影響，其副作用是刺激性乾咳、高鉀血癥、味覺異常及血管神經性水腫，由於有致畸的危險，一般不用於妊娠婦女，臨床常用的藥物有卡託普利、依那普利、貝那普利和福辛普利。
5、血管緊張素受體拮抗劑：其降血壓、保護心臟和腎臟方面與ACEI相似，降壓作用起效緩慢，但持久而平穩。該藥的最大特點是直接與藥物有關的不良反應較少，是不引起刺激性乾咳、尚有降低血尿酸的作用，持續治療依從性高。治療物件和禁忌症與ACEI相同。臨床常用的有洛沙坦、依貝沙坦和厄貝沙坦。
6、α受體阻滯劑：該藥對血糖代謝無影響而且可改善血脂代謝和前列腺增生患者的排尿困難症狀，臨床尤其適用於高脂血症和前列腺肥大的高血壓患者，臨床常用的藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪，其常見的副作用是由於靜脈迴心血量減少所致，常見的有體位性低血壓、心悸和暈厥等。
四、血壓控制目標值
高血壓患者血壓控制目標，一般人群140/90mmHg，伴有糖尿病或腎臟疾病患者應130/80 mmHg。對於老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制於150mmHg以下，如果能夠耐受可降至140mmHg以下。應儘早將血壓降低到上述目標血壓水平，但並非越快越好。大多數高血壓患者，應根據病情在數週至數月內將血壓逐漸降至目標水平。
年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達標。但是老年人、病程較長或已有靶器官損害或併發症的患者降壓速度宜適度緩慢。
五、降壓治療方案
降壓藥物的聯合應用已被公認為較好和合理的治療方案，它有利於降壓藥物間取長補短和減輕或抵消某些降壓藥物的不良反應。要提醒廣大患者注意，高血壓降壓是一方面，重要是靶器官(心、腦、腎及周圍血管)的保護。
大多數無併發症的患者可單獨或聯合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB，治療應從小劑量開始。
我國臨床主要推薦應用優化聯合治療方案是：
ACEI/ARB+二氫吡啶類CCB
ACEI/ARB+ 噻嗪類利尿劑
二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑
二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑
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