胎兒窘迫是指胎兒在子宮內因缺氧或酸中毒引起的、危及胎嬰兒健康和生命的一系列病理狀況。臨床上如何早期發現並正確診斷胎兒窘迫，是圍產醫學的重要課題，也是產科永恆的話題。及時處理胎兒窘迫，能使胎兒在重要器官遭受損害之前娩出，從而減少或避免發生新生兒併發症；但同時應避免胎兒窘迫的過度診斷，造成盲目剖宮產、醫源性早產等。診斷胎兒窘迫的難點包括缺乏統一的診斷標準、檢測手段的間接性、產前檢查難以發現胎盤與臍帶的異常，以及在產程中難以鑑別“真正的”胎兒窘迫與胎兒生理性改變。因此如何正確地運用各種監測手段，精準評估胎兒儲備能力，辨別胎兒窘迫的真與假，適時適度進行干預，是臨床醫生必須掌握的。
一、胎兒窘迫的主觀徵象胎兒窘迫的主觀徵象主要指孕婦本人或醫務人員通過感官觀察到的表現，包括胎動改變和羊水性狀改變。
1、胎動改變：胎動是指胎兒在宮內的活動，是胎兒存活的象徵，強有力的胎動是胎兒健康的可信指標。雖然胎動改變是孕婦的主觀感受，但這是胎兒窘迫的最早期徵象，應予重視。胎動計數是監測胎兒中樞神經系統發育和功能狀態的間接方法之一。當每小時胎動<3次，或12h胎動<10次，或3d內胎動減少30％以上為胎動減少，提示可能存在胎兒窘迫。胎動消失12h為胎動警報訊號，提示有胎兒死亡的可能。如果胎動突然增加或增強，稱為胎動急劇，胎動急劇後停止，往往提示胎兒因急性缺氧而死亡，常見於臍帶脫垂、重型胎盤早剝等情況。胎動計數受主觀因素影響很大，重要的是指導孕婦重視胎動並熟悉自身的胎動規律。但也有臨床研究得出不同結論。2009年一項隨機對照研究將71370例孕婦分為4組進行評價，其結論認為，尚無足夠證據推薦所有孕婦和高危孕婦計數胎動。加拿大婦產科學會（SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC）建議，高危孕婦應於妊娠26~32周開始每天監測胎動（ⅠA）；健康孕婦也應該知道胎動的重要性，自覺胎動減少時進行胎動計數（ⅠB）；每小時胎動<3次應進一步檢查，並全面評估處理。
2、羊水性狀改變：羊水性狀的改變是醫生觀察到的一個主觀指標。長期以來，羊水胎糞汙染一直被認為是胎兒缺氧的標誌，導致臨床過度干預。妊娠晚期出現的單純羊水胎糞汙染是胎兒胃腸道發育成熟的表現，屬“生理性排便”所致。但當羊水胎糞汙染伴有其他監測指標異常時，應考慮胎兒窘迫。羊水量可作為一項參考指標，當僅出現羊水Ⅱ~Ⅲ度汙染時，如羊水量正常，可以繼續觀察；如羊水量減少，則渾濁的羊水易誘發胎盤血管收縮，導致胎兒氣道阻塞、缺氧而引起肺損傷。產程中發現羊水Ⅱ~Ⅲ度汙染時，有條件應測定胎兒頭皮血pH,以瞭解胎兒體內酸鹼狀況。分娩方式需綜合考慮其他監測指標、產程進展情況以及胎兒大小等因素決定。
二、胎兒窘迫的客觀徵象胎兒窘迫的客觀徵象指各種輔助檢查的結果，目前常用的方法有胎兒電子監護、胎兒生物物理評分（fetalbiophysicalprofilescoring,BPS）、多普勒血流測定、胎兒脈衝血氧飽和度（fetalpulseoximetry,FPO）測定等無創性的檢測方法，以及胎兒頭皮血pH測定等微創性的檢測方法，逐一闡述如下。
（一）胎兒電子監護胎兒電子監護指應用胎心電子監護儀持續監測胎心率和（或）宮縮壓力，對所描記的胎心宮縮圖（cardiotocograph,CTG）進行臨床分析，包括無應激試驗（non-stresstest,NST）和宮縮應力試驗（contractionstresstest,CST或oxytocinchallengetest,OCT）。
1、NST:NST正常是指在20min內至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min,持續時間至少15s,胎心變化範圍為110~160次/min,基線變異範圍為6~25次/min。對於孕周<32周者，胎心率加速定義為每次加速的幅度≥10次/min,持續時間≥10s。NST是傳統、經濟、快捷而敏感的胎兒監護方法，但受胎兒生理性睡眠週期、母體體位、藥物等因素影響，可能出現NST無反應型的假象，影響臨床判斷。為鑑別是否為胎兒生理性睡眠週期，可以採取推動胎體、聲振刺激、母親更換體位、延長監護時間等方法，也可以採取24h內複查NST或行OCT、BPS等檢查進一步確診。當NST反覆異常時，往往提示胎兒缺氧，需要特別重視。張珂等的研究表明，與聲振刺激相結合的NST2次以上異常的孕婦204例（異常組）與同期NST正常的孕婦103例（對照組）比較，異常組的孕婦患有妊娠合併症、臍帶因素及圍產兒預後不良的比例明顯高於對照組，差異均有統計學意義（P均<0.05）。該研究還發現，當NST反覆異常伴有基線變異消失時，要警惕胎兒畸形，尤其是神經管畸形的可能。SOGC臨床指南對NST的建議：
（1）當NST正常、胎動正常、沒有羊水過少時，不需要進行BPS等其他檢查（ⅢB）。
（2）NST應該儘快（最好在24h內）由受過專門培訓的人員判斷結果。（3）一旦明確為NST結果異常，應立即通知醫生或保健人員，檢視圖紙並記錄和處理（ⅢB）。
2、CST/OCT:CST/OCT是產程中鑑別胎兒窘迫和胎兒生理性應激反應的主要手段。產程早期即行CST/OCT30min,對以後的產程進展有很好的預測作用。進行CST/OCT需遵循以下幾個原則：（1）CST/OCT正常時，可給予間斷性監護（除非有其他指徵及產程延長）。（2）CST/OCT結果可疑時，應持續監測。（3）CST/OCT結果明顯異常時，應結合羊水量對胎兒儲備力進行評價，儲備力較低的胎兒應進行早期干預。（4）對使用催產素、硬膜外麻醉以及有羊水胎糞汙染的產婦，CST/OCT的監測要更加嚴密。在監護過程中，應特別重視和區別3種胎心減速：
（1）晚期減速，其特點為胎心減速常在宮縮高峰後的30~40s出現，幅度較小，為10~20次/min,宮縮結束後30s胎心回到原來的基線上。此類減速為病理性，提示胎兒胎盤儲備功能不良，要特別重視。
（2）變異減速，表現為胎心減速與宮縮的關係不定、減速快，恢復亦快，提示存在臍帶因素。如果變異減速反覆出現，即便是輕度的V型減速，也要引起重視。
（3）早期減速，表現為胎心減速與宮縮同步，多出現在活躍期之後，一般認為屬生理性，是胎頭受壓反射性引起心率減慢。若早期減速幅度過大、出現過早、頻率過高，往往提示存在臍帶因素或羊水過少，也應引起重視。
3、CTG圖形的解讀：產程中的CTG圖形可以動態提供胎兒體內酸鹼狀況的實時資訊，對某一時間點的胎兒狀態進行評估，但不能預測遠期腦性癱瘓（簡稱腦癱）的發生。胎心率基線變異指胎心率基線的上下波動，中度變異幅度為6~25次/min,提示胎兒健康；若變異消失或減少，幅度<5次/min,提示胎兒可能缺氧，需進一步評估；若過度變異，幅度>25次/min,提示可能存在臍帶因素。在胎兒電子監護的評定中基線的高低不能作為一個獨立的因素來考慮，必須結合基線的變異、有無加速和減速等進行綜合評定。CTG圖形分為3種類型,但根據臨床情況，3種類型可發生動態變化。Ⅰ型包括以下情況：
（1）胎心率基線110~160次/min。
（2）胎心率基線變異性中度。
（3）胎心加速存在與否均可。
（4）晚期減速或變異減速不存在。
（5）早期減速存在與否均可。Ⅱ型包括除外Ⅰ型及Ⅲ型的其他型別，具體包括以下情況：
（1）胎心率基線水平：心動過緩（胎心率<110次/min），不伴有基線變異消失，或心動過速（胎心率>160次/min）。
（2）胎心率基線變異性：基線變異減少；基線變異顯著；基線變異消失（不伴反覆減速）。
（3）胎心加速：刺激胎體後沒有產生胎心率加速。
（4）週期性或間歇性胎心減速：變異減速或晚期減速反覆出現，伴有中度基線變異；變異減速伴有其他特性，如胎心恢復至基線緩慢，胎心率曲線“尖峰型”或“雙峰型”；延長減速（減速時間持續2~10min）。Ⅲ型包括以下任意一種情況：
（1）胎心率基線變異減少或消失，並伴有心動過緩或反覆出現的晚期減速或變異減速。
（2）正弦波圖形。產程中可根據上述3種類型的CTG圖形進行臨床管理:Ⅰ型為正常圖形，預測胎兒處於正常酸鹼平衡狀態，可遵從常規的產科臨床操作，不需要特別處理。Ⅱ型為不確定圖形，不能用來預測胎兒酸鹼狀態是否正常，但暫時還沒有足夠的證據可以將其歸為Ⅰ型或Ⅲ型，需要繼續監護後綜合考慮其他伴隨的臨床狀況再次重新評估。Ⅲ型為異常圖形，提示胎兒酸鹼狀態異常，需立刻評估，迅速干預，包括母體供氧、改變母體體位、停止宮縮劑使用、糾正母體低血壓等，必要時終止妊娠。
（二）BPSBPS是應用多項生物物理現象進行綜合評定的方法，目前主要有Manning5項評分法和Vintzileous6項評分法，還有在此基礎上的其他各種改良方法。其中Manning5項評分法被喻為“胎兒宮內Apgar評分法”，備受圍產醫學工作者的重視，廣泛用於臨床。Manning5項評分法由NST及超聲顯像觀察胎兒呼吸樣運動、胎動、胎兒肌張力、羊水量和胎盤分級所構成，並進行綜合評分，每項2分，滿分為10分。得分≥8分提示胎兒健康；5~7分提示可疑胎兒窘迫，應於24h內複測或進一步評估；≤4分應及時終止妊娠。SOGC臨床指南建議，在有條件的情況下，高危妊娠推薦用BPS評估胎兒健康狀況（ⅠA）；如果BPS結果異常，應該高度重視，並根據全面的臨床情況決定下一步處理（ⅢB）。
（三）多普勒血流測定
1、子宮動脈血流測定：為無創性檢查胎盤血管阻力的方法。正常妊娠時血流速度增加，血流阻力下降。子宮動脈血流測定陽性指數平均阻力指數（resistanceindex,RI）>0.57、搏動指數（pulseindex,PI）>第95百分位數和（或）子宮動脈血流頻譜出現切跡。在一些醫學中心，子宮動脈血流測定已經成為妊娠18~22周常規超聲篩查的內容。SOGC臨床指南建議，在有條件的情況下，可以在妊娠17~22周對有不良圍產結局史的高危孕婦進行子宮動脈血流測定（ⅡA）。
2、胎兒大腦中動脈（middlecerebralartery,MCA）血流測定：MCA是大腦半球血液供應最豐富的血管，可直接反映胎兒顱腦血液迴圈的動態變化，間接反映胎盤血流量的變化，進而預測胎兒是否缺氧。MCA血流指數[收縮期最大血流速度（S）與舒張末期最大血流速度（D）比值（S/D）、PI、RI]是顱腦血迴圈的阻力指標，可判斷胎兒腦血液迴圈情況。當胎兒缺氧時，由於“腦保護效應”使得全身血液重新分佈，MCA表現為擴張，阻力下降。MCA的S/D<4、PI<1.6、RI<0.6為預測胎兒缺氧的臨界值，尤其是MCA血流阻力指數<臍動脈血流阻力指數，提示MCA的代償性調節已不能維持充足的血迴圈，從而導致胎兒腦缺氧。
3、胎兒臍動脈血流測定：是通過多普勒超聲檢測胎兒-胎盤迴圈的血液動力學改變，來評估胎兒狀況和胎盤功能的一種簡便、有效、可重複、無損傷的檢測手段。大量的臨床研究表明，臍動脈的血流速度波形指標能提供關於胎兒安危的獨特資訊，便於及時瞭解胎兒的血液動力學改變，是其他胎兒監護方法所不能替代的，其異常結果與各種高危妊娠、圍產兒預後不良等有密切的關係。臍動脈血流迴圈阻力增加（S/D、PI或RI>第95百分位數）意味著胎盤功能性血管單位減少。Neilson和Alfirevic認為，胎兒缺氧時臍動脈的頻譜生物改變早於胎心率改變；S/D>3.0、PI>1.7、RI>0.6可作為胎兒缺氧的臨界值；舒張期血流缺失或逆流提示胎盤血管外周阻力極高，嚴重胎盤功能障礙，與胎兒生長受限、子癇前期重度以及多種新生兒併發症（呼吸窘迫綜合徵、壞死性小腸結腸炎、腦損傷等）有關。此外，畸形胎兒臍動脈阻力升高的發生率較高，而子宮-胎盤血流阻力常在正常範圍。因此，當孕婦子宮動脈血流指標正常，而臍動脈血流頻譜出現持續舒張末期血流缺失時，需警惕存在13-三體、18-三體及21-三體等胎兒畸形。值得注意的是，如果單獨進行胎兒MCA血流測定或臍動脈血流測定，敏感性都不高，分別為83％和78％。而聯合監測2項指標，用MCA與臍動脈血流指數的比值進行評估的敏感性達90％,比單項指標更敏感、更可靠。
（四）FPO測定FPO測定是產程中連續監測胎兒血氧飽和度的一種技術，需要在破膜後進行，對胎兒無創。第一產程胎兒的血氧飽和度約為（50±10）％,第二產程約為（49±10）％,如果低於30％則為異常，提示胎兒缺氧和酸中毒。FPO測定適用於CTG圖形可疑異常的情況，但胎兒電子監護與FPO測定聯合應用是否能降低剖宮產率有不同觀點：澳大利亞的一項多中心隨機對照研究的結果顯示，在出現可疑異常的CTG圖形時，同時應用FPO測定的孕婦組剖宮產率明顯下降，但新生兒結局差異無統計學意義。美國的一項包括360例孕婦的隨機對照研究表明，聯合應用胎兒電子監護與FPO測定並沒有降低剖宮產率。聯合應用的安全性和成本效益等問題還需要更多的研究。目前，SOGC和美國婦產科醫師學院（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG）指南均不推薦臨床常規應用FPO測定。
（五）胎兒頭皮血pH測定胎兒頭皮血pH測定為確定胎兒有無酸中毒的一個有效檢測手段，是評價胎兒體內酸鹼狀況、氣體代謝及物質代謝的一個金標準。通常認為pH<7.20為酸中毒，pH7.20~7.25為可疑酸中毒，pH7.25~7.35為正常。胎兒頭皮血pH通過血氣分析來測定，同時還可測定二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxide,PCO2）、氧分壓（partialpressureofoxygen,PO2）、氧飽和度及鹼儲備，臨床判斷時結合鹼儲備及PCO2可以區分呼吸性或代謝性酸中毒，但因頭皮血中動靜脈血混合的比例不明，PCO2和PO2的參考價值有限。胎兒頭皮血pH測定的不足之處是該方法不是一種連續的監測方法，只能反映採血時胎兒的酸鹼狀況，不能預測以後的變化。但胎兒頭皮血pH測定結合CTG等方法，可提高胎兒窘迫診斷的準確性，從而減少因可疑胎兒窘迫而行的剖宮產。有研究認為，胎兒頭皮血pH變化與CTG變化存在一致性，其關係如下：
（1）早期減速及輕度變異減速時，pH平均為7.30±0.04；
（2）中度變異減速時，pH平均為7.26±0.04；
（3）重度變異減速、延長減速或晚期減速時，pH平均為7.14±0.07[14]。
ACOG指南建議，孕周>34周者，CTG異常或NST缺乏加速反應時，建議行胎兒頭皮血pH測定，以評估胎兒真實的酸鹼狀態（ⅢC）；第二產程中，如懷疑胎兒狀態不良，則不需再作頭皮血pH測定，應儘快分娩[6]。特別值得注意的是，為減少性傳播疾病母嬰垂直傳播的概率，確定感染了單純皰疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒的產婦不應進行此項檢查。
三、與胎兒窘迫相關的其他問題一旦發現胎兒窘迫徵象，不要單純地認為胎兒缺氧，輕率地決定終止妊娠，還要考慮下述情況：
1、從母體原因評估是否存在胎兒缺氧：孕婦是否有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖代謝異常、內科疾病、免疫性疾病、創傷、過期妊娠、雙胎或多胎妊娠特有的併發症、子宮張力過高、羊水過多或羊水過少、不明原因陰道流血、胎膜早破>24h、宮內感染等情況。
2、從胎兒原因評估是否存在胎兒缺氧：需考慮是否存在胎兒生長受限、嚴重胎兒溶血癥、胎位異常、胎兒未成熟、臍帶胎盤異常及嚴重出生缺陷等情況。
3、某些藥物可能影響胎心監護結果：
（1）硫酸鎂：可以縮小胎心加速幅度、減少胎心率基線變異，降低胎心率基線水平。
（2）β2-受體激動劑：提高胎心率基線，導致胎兒心動過速。
（3）糖皮質激素：倍他米鬆可減少胎心率基線變異。
（4）麻醉類藥物：減少胎心變異及胎心加速反應。
總之，目前對胎兒窘迫的診斷尚無統一標準，多指標檢測比單一指標更有助於準確判定胎兒宮內狀況,同時還要結合孕婦的高危因素、孕周、產程進展等情況綜合判斷。圍產工作者要及時準確地鑑別胎兒窘迫的真與假，一方面要降低圍產兒死亡率，另一方面又要避免過度的產科干預。
循證醫學的證據質量分級：
Ⅰ級證據指大樣本雙盲隨機對照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）或中樣本RCT的meta分析得出的與臨床相關的結果，具有低假陽性和低假陰性錯誤的隨機性研究；Ⅱ級證據指小樣本RCT,未使用盲法的RCT,採用有效替代標誌物的RCT;Ⅲ級證據指非隨機對照研究，觀察性（佇列）研究，病例對照研究或橫斷面研究；Ⅳ級證據指專家委員會或相關權威的意見；Ⅴ級證據指專家意見。
推薦強度分A~D共4級：
A、結果一致的Ⅰ級臨床研究結論；
B、結果一致的Ⅱ、Ⅲ級臨床研究結論或Ⅰ級臨床研究的推論；
C、Ⅳ級臨床研究的結論或Ⅱ、Ⅲ級臨床研究的推論；D.Ⅴ級臨床研究的結論或任何級別多個研究有矛盾或不確定的結論。
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