摘要：膝反張是腦癱患兒的典型步態之一，對其的治療多采用運動療法和推拿按摩，取得了一定的效果，但臨床可操作性差異明顯。矯形器可以通過限制異常運動，保持關節的穩定性，加強肢體的承重能力，通過二點力學原理矯正肢體的畸形或防止畸形加重，改善患兒坐、站和步行的能力。近年來矯形器由於新的製作材料不斷問世及製作水平的不斷提高，已在臨床上廣泛應用並取得較好效果臨床應用效果顯示，使用硬踝足矯形器可給患兒提供良好的髖、膝對線與對位，增加踝關節的穩定性，減輕肌張力。緩解痙攣，有效地改善步態功能。河南中醫學院第一附屬醫院兒科張建奎
關鍵詞：膝反張；腦性癱瘓；矯形器
Abstract：Knee hyperextension is one of the typical gait of cerebral palsy which is treated by Physical therapy and Traditional massage.However,the cIinical operation was poor．gait．Based on three-point mechanics principle，orthosis can correct deformity or prevent deformity progression。improve sitting，standing and walking abilities and promote deveIopment of parlents through limiting abnoml motion，keeping joint stabisty，and strengthening limb weight―bearing capability．patIents．Recently。ankIe―foot orthdsis has been wideIy used for clinical treatment due to its deveIopment of manufacture materials and manufacture technique．Clinical appIication jndicates that ankIe―fool orthosis provides well alignment and paratope of hip and knee，enhances stability of ankie joint，relieves muscuiar tension and spasm，and effectively improves gait．
Keywords: knee hyperextension, Cerebral palsy; Orthopaedic implement
0 引言
腦性癱瘓（cerebral palsy，CP，簡稱腦癱)簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合徵，主要表現為運動障礙及姿勢異常【1】，經常伴有智力低下、語言障礙、癲癇等併發障礙。發病率1.80/00 ～4.00/00【2】。目前我國約有500萬～600萬腦癱患兒，因此腦癱成為繼小兒麻痺控制後一個主要肢體致殘疾病，嚴重危害著兒童身心健康。腦癱的發病是出生前後各種原因引起的腦損傷或發育缺陷，其中早產、核黃疸、低體重、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、先天腦發育畸形、產傷等是其主要病因。由於損傷的部位不同，臨床表現也不同。腦癱常伴許多異常姿勢，如頭背屈、上肢屈曲握拳、髖關節屈曲、膝反張、足內翻、足外翻、尖足等。膝反張是腦癱的典型步態之一，腦癱中發病率相對較高，嚴重影響患兒的步行能力，甚至使已能行走的孩子失去行走能力。主要臨床表現是下肢肌力低，肌張力增高，膝關節過伸。。目前主要採用以運動療法為主的綜合康復措施，其中包括矯形器的應用【3】。
矯形器是用於人體四肢和軀幹等部位，通過生物力學原理的作用預防、矯正畸形，治療及補償功能缺陷的器械。隨著康復工程技術的發展和康復理念的深入，矯形器腦癱康復方面的應用越來越廣泛，使用人數呈逐年上升趨勢。本文擬對小兒腦癱膝反張的發病原因、傳統的物理治療方法及矯形器在治療膝反張中的應用進行探討和分析。
1 問題的提出
問題一：腦癱患兒膝反張的原因及臨床表現有哪些？
問題二：矯形器在腦癱膝反張中的臨床應用及效果？
問題三：腦癱患兒膝反張的傳統物理治療方法有哪些？
2 問題的解決
2.1腦癱患兒膝反張的原因 膝反張又稱膝過伸（Knee overstension or hyperestension）或膝反屈畸形，是在靜止直立或行走時呈膝過伸現象者。正常時膝關節最大伸直度接近零度，超過零度即為膝反張。小兒腦性癱瘓膝反張是由於股四頭肌在0°～15°之間缺乏控制，在支撐相時不能主動維持膝的穩定性，為此於足跟著地後會立即將身體前傾，使重力線落在膝前方，同時髖伸肌和踝跖屈肌收縮，將膝被動伸直來代償，從而形成膝反張。另一方面，由於腓腸肌痙攣使患腿負重時不能產生體重轉移所必須的踝背屈，為了“步行”，患者盡力屈髖使患側髖後凸，由此也可形成膝反張。腦癱兒膝反張的常見原因有【4，5】：
膝前癱瘓或肌力低下 由於股四頭肌癱瘓或肌力低下，N繩肌減弱，膝關節不穩定於伸直位，負重時強迫後伸位行走。常見於共濟失調型、肌張力低下型腦癱。
膝後癱瘓或肌力低下 N繩肌及小腿三頭肌均癱瘓或肌力低下，膝後包括關節囊、韌帶等鬆弛引起膝反張。常見於痙攣型、肌張力低下型腦癱。
股四頭肌、N繩肌控制能力低下 膝關節的肌肉選擇性運動控制能力差，缺乏同時收縮性，導致膝關節不穩，主要見於手足徐動型腦癱。
支撐相伸膝肌痙攣 股四頭肌張力過高尤其股直肌，導致站立或支撐相僵直，在前進時軀幹前屈，重力線落在膝關節前方，促使膝關節後伸以保持平衡。常見於痙攣型、強直型腦癱。
跖屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸 由於小腿三頭肌痙攣或攣縮使重力線落在膝關節前方，代償性形成膝反張，常見於痙攣型腦癱。
膝關節本體感覺障礙，膝關節控制能力差 為了增加關節穩定性，使膝關節鎖定在後伸位而出現膝反張，主要見於共濟失調型和手足徐動型腦癱。
另外，膝關節長期屈曲畸形，導致髕韌帶鬆弛，當N繩肌鬆解後出現膝反張，也是腦癱膝反張的常見原因。
2.2膝反張的測量方法 膝關節的最大伸直度可以用標準的側面X光照片，正常時股骨大轉子與外踝之間連線經過Ludloff三角形下面稍後，若經過其前方則證實有膝反張，可測出股骨長軸與脛骨長軸所行成的角度。測量時臥位或俯臥位量角器應以股骨外髁為軸心，固定臂與股骨縱軸平行，移動臂與脛骨縱軸平行進行測量，凡超過0°即為膝反張【6】。
膝反張程度可分為輕度10°以下，中度10°～30°，重度30°以上【2】。
2.3 踝足矯形器的臨床應用及效果 矯形器的主要作用為:①相對或嚴格制動，以保護病變部位。②防止畸形的發展或嬌正畸形。③支援癱瘓的肌肉，穩定關節，以利活動或改善步態。④分擔重力負荷以減輕關節受力，保護關節並便於活動【7】。腦癱患兒由於肌張力增高、膝反張、膝屈曲、尖足、足內外翻、剪刀步等病症，不能保持正確的站立姿勢，降低了其穩定功能和運動功能。腦癱患兒採用矯形器治療主要是抑制異常姿勢反射，促進正常姿勢運動，刺激淺表的感受器和固有感受器，從而改善步態，利於行走，改善立位平衡，糾正膝過伸，擴大足與地面的接觸，穩定距小腿關節，利於負重，降低能量消耗，促進患兒內在因素的提高【8】。矯形器的設計主要利用三點力學原理，在整個步態週期控制踝足複雜的運動，穩定關節，採用地面作用力控制方式，利用與地面接觸產生的扭矩控制下肢。現在製作矯形器，按照人體生物力學三點受力原理和動態力學要求設計，以防止、矯治畸形和攣縮【9】。
有研究對穿戴踝足矯形器前後患兒步行週期的測定結果顯示，配帶踝足矯形器前後患兒步行速度和步長顯著提高，穿戴踝足矯形器後步行速度明顯快於沒穿戴踝足矯形器前，步長明顯增大，步頻減少【10,11】。張孝超等【12】參照“日olden的功能步行分類”的定性評定，制定了可操作性的《使用矯形器前後日Olden功能分類結果比較》作為評價標準，對61 例腦癱患兒使用下肢嬌形器的效果進行了研究，其結果同樣證實了下肢矯形器具有降低下肢肌張力，控制膝反張、膝屈曲，糾正異常步態、保持正確的站立和行走姿勢的作用。李潤潔【13】和任書信【14】分別使用“自擬配戴踩足嬌形器前後運動功能評價表”和“配戴踩足矯形器前後尖足評定標準”對痙攣型腦癱患兒使用踝足矯形器的情況進行研究，也得出了在功能訓練的基礎上適時藉助嬌形器能在不同程度上改善患者肢體運動功能、提高康復療效的結論。有研究對使用與未使用踝足矯型器的遲緩型腦癱患兒進行比較，在治療前3個月。兩組獲得爬行至扶站的能力無明顯差異，治療3個月後，使用踝足矯型器的腦癱患兒步行能力明顯改善，提示踝足矯形器對遲緩型腦癱患兒步行能力的獲得很有幫助【15】。踝足矯形器可對患兒踝足的矢狀面、冠狀面，水平面提供合理的運動控制。同時能較好地控制跖屈，增強踝關節穩定性，減輕肌張力，改善步態功能【10】。朱梅【16】運用推拿按摩、運動療法配合穿戴踝足矯形器對53例腦癱合併膝反張的患兒進行治療，總有效率達94.3%。表明通過正規治療大部分膝反張患兒都能達到正常或顯著進步，不過療程相對較長，一般3個月以上才能見效，治癒需半年以上，所以她主張對待膝反張患兒要綜合康復治療。
2.4 腦癱患兒膝反張的物理治療 腦性癱瘓膝反張最突出的臨床表現是肌張力增高、肌力低下，膝關節過度反曲，因此提高股四頭肌和N繩肌肌力，降低其肌張力，緩解腓腸肌痙攣，抑制膝反曲是促進患兒運動功能改善的關鍵。小兒腦性癱瘓的治療方法很多，針對膝反張採取推拿按摩、運動療法，但以綜合性康復原則為主。
常用的運動訓練有以下【16】：①蹲起訓練，下蹲時膝關節屈曲90°左右，站立時膝關節應140°～160°避免膝過伸。②俯臥位小腿屈伸訓練，提高N繩肌肌力，增加膝關節穩定性。③單雙腿跪立訓練，有利於提高膝關節的控制能力。④爬行訓練，膝關節屈曲位，有利於糾正反張，同時增加膝關節的控制能力，協調其運動功能。膝關節屈伸，足背屈的訓練，提高伸肌力量，協調拮抗肌的張力。⑤小腿三頭肌牽伸及肌力訓練，讓患兒前足放在小臺階上，足跟放在地上，主要訓練患兒放下足跟（牽拉腓腸肌）及提起足跟（提高腓腸肌肌力），為擺動期最需要的力量訓練。⑥搭橋訓練，增強伸肌力量，促進髖關節伸展，矯正軀幹前屈。⑦上下臺階訓練，對矯正膝反張及協調步態有較大的作用，但應注意要保持膝關節微屈。⑧負重站立訓練，可以配合綁帶或支具固定患兒的下肢，避免患兒膝關節過伸，有利於提高膝關節的穩定性，增加本體感覺。
也可以根據患兒不同的運動能力，在不同的體位做不同的訓練，具體程式如下【17】：①仰臥位訓練屈髖屈膝。強調髖關節、膝關節有選擇性的屈伸，並保持充分踝背屈。髖關節不外展、外旋，並抑制膝伸肌痙攣。②仰臥位在伸髖情況下訓練屈膝。強調屈膝、並充分踝背屈，控制踝跖屈。③俯臥位訓練主動性屈膝。強調患側髖關節不屈曲。④膝四點跪位、膝兩點跪位：膝四點跪位強調髖關節內收，雙膝一肩寬，屈髖、屈膝、膝關節負重、踝背屈。上肢保持肩關節前屈、肘關節伸展、前臂旋後、腕關節完全背屈。膝兩點跪位強調雙膝一肩寬、伸髖屈膝、膝關節負重。⑤坐位時，訓練主動將患腿交叉放在健腿上，強調屈髖屈膝，踝背屈。不應用健手拉患腿。⑥站立期，訓練患腿不提髖，膝關節放鬆情況下進行屈膝邁步。強調在骨盆不上提的情況下屈膝。⑦站立期，訓練患側腿伸髖屈膝，用健腿站立。強調髖關節內收、伸髖屈膝。⑧站立期，訓練患者腿交叉站立。強調患腿在前並微屈抵在健膝之前
運動療法應注意肌力的訓練和姿勢的矯正。姿勢的矯正如尖足、軀幹前屈，在姿勢未得以矯正，伸肌痙攣未得以緩解之前，不能進行步行訓練，必要時應佩帶矯形器以保證膝穩定。對10°以下膝反張，有利於穩定膝關節，不需矯正。治療時不要單純的看待每一肌肉或是關節活動，而要針對功能進行訓練。
按摩則主要以穴位點按為主，膝為筋之府，肝主筋，腎主骨。膝反張的取穴原則主要是循經取穴和區域性取穴，常選用的穴位有髀關、伏兔、樑丘、犢鼻、血海、陰陵泉、陽陵泉（筋會）、委中、承山、足三裡、懸鐘（骨會）等，用拇指指腹點按以上穴位，並根據肌力與肌張力的強弱，酌情用力。對穴位所在肌肉肌力較低，用重刺激；對穴位所在肌肉張力高，用輕手法，以舒筋活絡。操作如下【18】：患兒仰臥位，下肢微屈，膝下墊一軟枕，以一手拇指螺紋面及餘四指屈曲成弓狀，拿捏或肉髕骨周圍，膝部周圍的軟組織。力度由輕到重，再由重到輕，反覆操作2-3分鐘。再用拇指推法，在膝關節周圍的足三陽經及足三陰經的循行路線施術，反覆操作3-5遍。患兒再雙下肢伸直，用雙手或單手握壞不，向膝關節處推壓或擠壓1-3分鐘。還可以施以擦法，從N窩處開始擦雙側副韌帶、擦雙側膝眼及髕骨周緣，以透熱為度。
3 討論
腦癱患兒因為大腦在尚未成熟階段受到損傷和創傷，引發了非進行性、永久性的中樞性運動障礙，由於肌肉痙攣、肌肉平衡缺失，影響了肌肉縱向生長，從而導致出現肌肉固定性攣縮、肌肉及骨骼變形、關節畸形、運動功能障礙、姿勢的異常運動發育、反射異常、肌張力異常等畸形病徵【19】。矯形器的持續牽拉和保持等動作刺激了面板、肌肉、肌腔、韌帶的本體感受器，使大腦皮質不斷地接受本體的感受衝擊，大腦中樞因而發出資訊興奮神經，促進生長髮育和運動功能的恢復，消除和阻止肌肉、肌健、關節的攣縮、改善關節活動度，從而有助於緩解肢體及軀幹拮抗肌痙攣，降低肌張力，抑制足的原始反射，增加彈性，恢復肌體功能，有利於立直、翻下、平衡反射的出現【12】。合適的矯形器，可降低雙下肢各關節肌肉的緊張度，改善固化了的運動模式，增強代償和輔助失去的功能，維持對體質量的支撐與穩定，控制不隨意運動和不自主的關節運動,
對小兒腦性癱瘓膝反張的推拿按摩主要運用了中醫按摩的捏、推、拿、彈、拔、叩擊法以緩解緊張的肌肉，降低肌張力,提高肌力，亦是應用不同手法作用於患兒體表的有關部位, 以經絡循行部位肌肉走行方向為依據，沿循行部位進行推拿，通過反射作用,引起生理的變化，起到疏通經氣、通經活絡，矯正異常姿勢、促進正常運動的作用。推拿按摩無副作用,兒童易於接受,無痛苦,使用簡便,是目前一種理想的治療方法。
運動療法主要以膝四點跪位、膝兩點跪位訓練，仰臥位屈髖屈膝訓練以及控膝訓練等為主，抑制異常姿勢，促進正常姿勢的發育。以上諸法並用,相輔相成, 促進腦性癱瘓患兒膝關節功能恢復。通過研究表明, 單一的治療不能使小兒腦性癱瘓膝反張整體功能恢復, 小兒腦性癱瘓膝反張的康復應是全身心和綜合性的，除以上手法治療,還應該配合以長期大量的運動療法及作業療法,以提高患兒的運動能力和生活能力。治腦治癱, 標本兼顧，全方位運動療法, 家長的參與, 院內康復與院外(家庭、社群) 結合長期訓練至關重要。
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