急性心肌梗死(AMI) 是由於冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂後激活了凝血系統和血小板，並在此基礎上產生了血栓性閉塞的結果。溶栓治療再通率低，成功率只有50％-70％，同時時間窗比較窄，而且有諸多的禁忌證和併發症，溶栓後的高度殘餘狹窄又使再梗死率和再缺血發生率增高，那麼急診行支架植入術（PCI）能使閉塞的梗死相關動脈(IRA)再通被認為是治療AMI最為有效的方法。當然AMI時急診PCI後支架內血栓發生率和心臟主要不良事件（Mace事件）均較非AMI患者PCI後發生率高，其主要原因與急診PCI患者存在支架貼壁不良比例較高有關。而支架後使用高壓球囊後擴張是解決該問題的主要方法，但目前AMI急診PCI時是否需要後擴張問題存在廣泛爭議，今筆者略抒拙見。河南中醫學院第一附屬醫院心內科關懷敏
一、 寧快勿慢，寧長勿短，爭分奪秒
冠狀動脈斑塊破裂和血栓形成是AMI的主要發病機制，盡恢復IRA再通，使心肌儘早得到血液再灌注是降低心肌梗死患者病死率和縮小梗死麵積的關鍵所在，因此爭取時間儘快開通閉塞血管可以挽救更多的心肌細胞。時間就是心肌，時間就是生命，才能因此得到更好地體現。
對於選擇支架而言，金屬裸支架和藥物塗層支架對於急性心肌梗死患者改善預後方面，早些年的研究提示金屬裸支架較藥物塗層支架在支架內皮化及減少支架內血栓方面更佔優勢。但是近幾年由於支架製作及其塗層工藝的改進以及抗凝藥物的加強，2011年一項研究急性心肌梗死Xience-V支架應用評估（EXAMINATION）試驗應用依維莫司洗脫支架（EES）治療ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI），旨在評價STEMI患者PCI治療中應用EES和鈷鉻裸金屬支架（BMS）的安全性和療效。結果顯示，主要終點事件的發生率數值上有降低但無統計學意義，主要歸因於再次血運重建率降低的趨勢。而確定的和確定/可能的支架內血栓（ST）發生率顯著降低，提示高危STEMI患者接受EES置入是安全的。這項全來源隨機試驗的結果高度代表了真實世界人群。這為在AMI急診PCI時手術醫生支架選擇提供了新的參考。臨床研究還發現急診PCI在防止近期支架內血栓形成上，選擇支架應該儘可能長，以覆蓋病變全程，實現從正常到正常的目標，臨床得益更大。如果選擇短支架植入可能出現支架邊緣纖維帽撕裂，進而發生支架內急性血栓，也可能出現病變部位不能完全被支架覆蓋等情況，因為斑塊破裂處不一定是最狹窄處，實際上斑塊破裂處多為斑塊的“肩部”，在以“造影”為指導支架植入時發生支架位置病變段的近端、遠端或兩端覆蓋不全現象很是常見，血管內超聲（IVUS）和紅外線相干技術血管成像（OCT）均能較好地瞭解冠脈病變區域性資訊，更好地指導支架植入；因此長支架的選擇是必要而且更安全。但是急診長支架置入也有自身的弊端，長支架釋放時易向遠端漂移而使定位不準，也因長支架釋放時球囊區域性壓強相對較低且不均衡而可能出現支架膨脹不充分、貼壁不良、邊緣撕裂以及組織脫垂等情況；還因為急性心肌梗死是不穩定斑塊破裂後急性血栓形成堵塞血管，病變瀰漫，合併痙攣，當球囊多次預擴張或和支架釋放過程中可使血栓移位，甚至脫落，造成其遠端血管血流障礙，表現為“慢血流”或“無再流”。另有研究顯示，
AMI病人急診PCI後支架內血栓發生率（4.2％）較非AMI病人PCI後支架內血栓發生率（0.9％）明顯為高。一項以IVUS檢查預測藥物塗層支架支架內血栓歸因分析中發現，主要危險因素是支架貼壁不良及支架膨脹不全，而支架貼壁不良是由於早期的支架膨脹不全和晚期血管正性重塑所致的延期癒合有關，這種現象在AMI時較穩定心絞痛更為常見。因此就技術層面上講，AMI時支架植入應綜合分析，包括IRA內血栓抽吸或和球囊擴張後殘餘狹窄程度、病變長度、鈣化程度、開口病變、支架釋放壓力等因素進行仔細評估，綜合考慮，擇優選擇。
二、球囊後擴張，利弊之間，綜合取捨
正常情況下，支架植入術後為了使支架貼壁更好，常常選擇高壓球囊後擴張。它的益處顯而易見，球囊後擴張可以更加充分地擠壓斑塊，使支架貼壁更充分，減少支架的彈性回縮，減少殘餘狹窄，使罪犯血管開通更加充分，有效防止遠期支架內血栓形成。這已被多個臨床試驗結果所證實。但在對於急性心肌梗死患者急診PCI處理罪犯血管時，除獲上述益處外，也有不可迴避的危害，已有研究發現急診PCI球囊高壓後擴張罪犯血管易出現支架兩端邊緣不同程度的內膜撕裂及病變周圍分支血管閉塞，考慮是由於急性心肌梗死期間血管內皮處於急性炎性期，血管內膜比較脆弱，高壓擴張後可以使血管內膜撕裂、心肌微血管痙攣、微血栓形成或閉塞。更為常見的是球囊後擴張導致區域性殘餘附壁血栓及粥樣斑塊碎片脫落而栓塞遠端，加之毛細血管內皮細胞損傷及間質充血腫脹使微血管堵塞，表現為“慢血流”或“無再流”現象等，已有研究顯示隨著支架球囊擴張壓力的增高，尤其當支架釋放壓力≥1823.4kPa（18atm）時，無複流現象發生率明顯增高。同時反覆球囊後擴張也會增加心肌缺血累加時間，惡化心功能。因此應遵循急診PCI的目的是儘快開通血管，恢復再灌注。但有時使用也是必須的，國外報告AMI PCI時高壓後擴張球囊使用率為14~64％，應用時機為“必要時”，但何時為“必要”？還需手術醫生謹慎把握，AMI時急診PCI球囊後擴張不能常規使用，應有目的的使用，即有選擇性病例和有選擇性部位（即“定點”）的後擴張，使其充分發揮高壓球囊後擴張的優勢，又把其不利的一面降低到最小程度。筆者根據文獻報告及個人臨床感受提出以下建議：
1、AMI發病在3小時之內；
2、血液動力學穩定，血栓負荷較小；
3、AMI病因為支架內血栓者；
4、支架殘餘狹窄明顯者；
5、鈣化、扭曲、長病變經血栓充分抽吸後支架植入者；
6、急診PCI後，二期處理非IRA時；
7、急診PCI三個月或半年複查造影時顯示支架內狹窄，IVUS或OCT發現支架貼壁不良時。
在合併以上臨床情況時可重點考慮謹慎使用，但要嚴格控制後擴張的次數和壓力。僅供參考！，
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