來源：丁香園作者：胡祥河南省腫瘤醫院普外科唐禮恭
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【摘要】 2010 年第 3 版日本《胃癌治療指南》（以下為“指南”）發行以來，對胃癌外科治療產生了巨大影響，胃癌治療更為標準化、合理化、規範化。近年來，新的科學研究成 果的問世，兩次促使“指南”修訂、再版。2014 年第 4 版“指南”在原來的基礎上，對 7 個大的問題進行了修訂，引進了新的證據和標準（更新胃手術的定義；制定食管胃結合部癌＜4 cm 時淋巴結清掃的暫行規定和流程圖；確定Ⅰ期胃癌腹腔鏡下遠端胃切除術為常規性治療；胃鏡下治療的相關標準；化療方案推薦度；HER2 陰性、陽性胃癌的推薦方案、流程圖；M1 胃癌的手術、化療問題以及術後隨訪的相關規定）。第 4 版“指南”汲取了最新的科學成就，將胃癌治療的基本原則、概念更為科學化、精準化，為今後的臨床實踐 提供了重要的指導作用。
2010 年 10 月，第 3 版日本《胃癌治療指南》（以下為“指南”）發行，極大地改變了胃癌治療的基本理念，高級別循 證醫學為依據的全新治療原則使胃癌治療進入嶄新的時代。近年，新的研究成果不斷湧現，“指南”的補充、更新迫在眉睫。
2014 年 5 月，日本胃癌學會對第 3 版“指南”進行 了修訂併發行了第 4 版新的“指南”，將胃癌治療的基本原則和概念更清晰、更科學化。並確定新的治療方針，為今後的臨床診療提供了重要的指導意義。
本次修訂、更新的要點為：
（1）更新胃手術方法定義；
（2）制定食管胃結合部癌長徑 <4cm 時淋巴結清掃的暫行規定及其流程圖；
（3）確定Ⅰ期胃癌行腹腔鏡下遠端胃切除術可為常規性治療；
（4）關於胃鏡下治療，規定含未分化 型成分的分化型癌，直徑<3 cm，UL（+），pT1a 適合擴大治癒 切除。另外，追加組織學 muc 的處理和 UL 診斷標準；
（5）設定了化療方案的推薦度，記載了 HER2 陰性和陽性胃癌的推薦方案且製成流程圖；
（6）針對 M1 胃癌能切除時的治療方針和難以適用標準化療方案時的化療問題，設定 7 個臨床問題，予以回答和解說；
（7）關於胃癌術後臨床路徑和隨診，製作了模板。
以下具體介紹本次更新的主要內容。
1 胃癌手術定義的更新
手術種類沒有變更，仍然為全胃切除術、遠端胃切除術、保留幽門胃切除術、近端胃切除術、胃分段切除術、胃 區域性切除術、非切除手術。但是，對每種型別的手術進行了明確規定。
（1）全胃切除術（total gastrectomy ，TG） 含賁門（食管胃結合部）和幽門（幽門輪）的全胃切除。
（2）遠端胃切除術（distal gastrectomy ，DG） 含幽門的胃切除術，保留賁門，標準手術為切除胃的 2/3 以上。
（3）保留幽門胃切除術（pylorus-preserving gastrectomy，PPG） 保留胃上部 1/3 和幽門及部分的幽門前庭部的胃切除術。
（4）近端胃切除術（proximal gastrectomy ，PG）含賁門（食管胃結合部）的胃切除術，保留幽門。
（5）胃分段切除術（segmental gastrectomy，SG） 保留賁門、幽門的胃全周性切除，適合保留幽門胃切除術者除外。
（6）胃區域性切除術（local resection ，LR）胃的非全周性切除。
（7）非切除手術（吻合術、胃瘻及腸瘻造口術）。
對於手術後殘胃癌的手術方式如下：（8）殘胃全切除術（completion gastrectomy）初次手術術式不計，含賁門或幽門的殘胃全切除手術。
（9）殘胃次全切除術（subtotal resection of remnant stomach）保留賁門的遠端胃切除。
2 食管胃結合部癌長徑 <4cm 時淋巴結清掃的暫行規定及其流程圖
日本胃癌學會和日本食管學會針對長徑 4 cm 以下食管胃結合部癌的淋巴結轉移，於 2012、2013 年進行全國調查，集聚 273 個單位 3177 例的資料。本次調查回顧了 2001-2010 年間的手術病例，基於腫瘤浸潤深度的切除標本組織學所見，依此制訂了長徑 4cm 以下食管胃結合部癌的淋巴結清掃流程圖，暫定了淋巴結清掃的基準（圖 1）。
3 腹腔鏡下胃切除術
腹腔鏡下胃切除術因其缺乏安全性和長期預後的確切證據，在第 3 版“指南”中被定位於研究性治療。本版明確規定對於適合遠端胃切除術的Ⅰc 期病例，腹腔鏡下手術可作為日常診療的選項。
日本內鏡外科學會的“指南”（2014 版）對於《胃癌處理規約》14 版Ⅰc 期胃癌推薦行腹腔鏡下遠端胃切除術（推薦度 B），術後短期效果的優越性、小規模的前瞻性試驗和解析顯示，熟練的外科醫生的Ⅱ期試驗（JCOG0703）是安全的，但也有報告經驗較少時術後併發症多，各單位應依熟練程度設定基準。
關於長期效果，日本和韓國關於存活率、生活質量的大規模前瞻性研究（JCOG0912、K2ASS01）正在進行中，待其結果。對於進展期胃癌安全性和長期效果的前瞻性臨床研究（JLSSG0901）正在進行中，目前，Ⅱc 期以上的胃癌，腹腔鏡下遠端胃切除尚缺乏推薦的根據。
早期胃癌的腹腔鏡下全胃切除無前瞻性研究，日本內鏡外科學會的“指南”（2014 版）推薦度 C1（可以做，但無充分的科學依據）。開展該手術第 1 年術後併發症發生率高，要慎重。因為含長期效果不確切的內容，應對腹腔鏡下手術的病人充分說明。
4 關於胃鏡下治療
（1）《胃癌處理規約》14 版的組織學分類中，惡性腫瘤一般型的 pap、tub1、tub2 為分化型癌，por1、por2、sig 為未分化型癌。SM 癌浸潤部位有 muc 存在時，無論是分化型癌或未分化癌由來，均作為非治癒性切除。
（2）UL（潰瘍）的判定是將組織學所見的潰瘍作為 UL（+），但是 UL 的判定病理學上有時困難，術前的活檢瘢痕有時被作為潰瘍瘢痕。因此，臨床醫生應根據內鏡和放射線等影像學所見、術前活檢有無等，最終對治療方針做出判斷。通常活檢瘢痕能捕捉到黏膜肌板下小範圍限局性纖維化，兩者不能區別時作為 UL（+）判定。
（3）規定含未分化型成分的分化型癌，3cm 以下，UL（+），pT1a 適合擴大治癒切除。
5 設定了化療方案的推薦度（HER2 陰性和陽性胃癌的推薦方案及流程圖）
5.1 化療方案的推薦度（分為 3 類）
推薦度 1：全生存時間為目標的Ⅲ期臨床試驗具有優越性，或非劣性的方案中，國內有充分資料的方案，作為 1 類推薦。
推薦度 2：Ⅲ期臨床試驗中證明具有優越性，或非劣性，但作為 1 類推薦未形成共識，或者是Ⅱ期臨床試驗中證明有效。
推薦度 3：Ⅲ期臨床試驗主要評價專案中優越性，或非劣性未被證明的方案，或未顯示臨床有效性和日本國內的充分的安全性資料證據。
5.2 HER2 陰性和陽性胃癌的推薦方案
確定 HER2 陽性胃癌，含曲妥珠單抗的化學療法為標準治療。推薦一次化療前應行 HER2 檢查。
5.2.1 HER2 陰性胃癌
基於日本國內Ⅲ 期臨床試驗 SPIRITS 試驗和 JCOG9912 試驗結果推薦 S-1+ 順鉑方案。推薦度 1。
卡培他濱 + 順鉑療法在海外是標準療法之一，也是 ToGA 試驗和 AVAGAST 試驗的對照，兩試驗在日本病例的亞層解析也顯示安全和有效，故為可選擇的方案。推薦度 2。
S-1+ 多西他賽療法在 START 試驗的主解析中，對比 S-1 單獨療法沒有顯示生存時間的顯著差異，追加解析顯示延長生存時間。對門診等限定的物件是可選擇的方案。推薦度 2。
伊立替康 + 順鉑療法和伊立替康 +S-1 療法，兩者與單獨的 S-1 療法比較並未證明延長生存期效果。不推薦為一次化療。推薦度 3。
關於 3 藥並用療法，歐美的 V325 試驗多西他賽 + 順鉑 +5FU 療法有效。但是，對於有效性和毒性的平衡問題，國內幾乎無相關經驗，所以臨床不做推薦。推薦度 3。
在國內接受多西他賽 + 順鉑 +S-1（DOS）療法的Ⅱ期試驗結果，現在 JCOG1013 試驗正在進行中，現階段 DOS 是臨床試驗階段。
5.2.2 HER2 陽性胃癌
HER2 陽性胃癌是指 ToGA 試驗中的研究物件 IHC3 + 或 FISH 陽性，亞層分析 IHC3 + ，或 IHC2+ 且 FISH 陽性的 HER2 高發現組，生存期延長。因此，對於 IHC3+，或 IHC2+ 且 FISH 陽性的病例推薦含曲妥珠單抗的化學療法。推薦卡培他濱（或 5-FU）+ 順鉑 + 曲妥珠單抗療法。推薦度 1。
3 周計劃的 S-1+ 順鉑 + 曲妥珠單抗療法依Ⅱ期試驗結果是可選擇的方案。但有效性和安全性的資料積累不充分，推薦度 2。
5.2.3 不能切除的進展期胃癌、復發癌的化療流程圖見圖 2。
6 針對 M1 病灶的胃癌，能切除時的治療方針和難以適用標準化療方案時的化療問題
問題 1：胃癌腹主動脈周圍淋巴結有轉移時，不作為胃切除的適應證嗎？
回答：侷限於 No.16a2，b1 的少數淋巴結腫大，不存在其他非治癒因素時，含伴有擴大清掃的外科切除的綜合治療可以選擇性應用。
問題 2：胃癌肝轉移時的治療方針？
回答：轉移灶個數少的，不存在其他非治癒因素時，可採用包括外科切除的綜合治療。
問題 3：腹腔內沖洗細胞學診斷陽性（CY1）胃癌的治療方針是什麼？原發灶能切除的 CY1 病例推薦什麼樣的化療方案？
回答：不存在其他非治癒因素時，可以採用包括標準手術的綜合治療。原發灶已被切除時推薦 S-1 單獨療法。
問題 4：術後輔助化療實施中或結束後早期（6 個月以內）復發病例推薦的化療方案？
回答：尚無確定方案，6 個月內復發病例行二次治療時多選擇 S-1 單獨療法以外的方案。
問題 5：高度腹膜轉移病人不能經口攝取食物或伴大量腹水病例推薦的治療方法？
回答：依全身狀態慎重決定化療的適應證。可以選擇毒性小的 5-FU 和紫杉醇。
問題 6：高齡者腫瘤不能切除或胃癌復發推薦的化療方案？
回答：全身狀態好者推薦 S-1+ 順鉑，但要充分注意副反應。也可以根據情況用 S-1 單劑療法。
問題 7：HER2 陽性胃癌的二次化療推薦的化療方案？
回答：推薦的方案為紫杉烷類抗癌藥或伊立替康。未用過曲妥珠單抗者二次化療應用紫杉醇和曲妥珠單抗並用療法可能有效。
7 胃癌手術後的臨床路徑和隨診模板
7.1 增設基本的路徑增設
基本的路徑見表 1，供全胃切除術、遠端胃切除術、近端胃切除術共享，以及開腹和腹腔鏡手術共享。合併重度迴圈系統、呼吸系統併發症，以及肝疾患、腎功障礙者除外。
7.2 胃癌術後隨診
胃癌術後隨診模板見表 2、3。
以上是 2014 年第 4 版《日本胃癌治療指南》更新、補充的主要內容，胃癌治療的基本原則仍按 2010 年第 3 版“指南”的基本規定。
本文摘自中國實用外科雜誌 2015 年 1 月第 35 卷第 1 期
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