食管癌是嚴重威脅人類健康的常見惡性腫瘤，佔男性癌發病率和死亡率的第5位[1]，我國是食管癌的高發國家且存在明顯的地域性分佈，高發區的發病率可達100/10萬以上，且90％-95％以上組織型別為鱗狀細胞癌。全球每年因食管癌死亡的約30萬患者中，中國人佔一半以上，手術為首選且唯一可能治癒的治療手段，但當患者因吞嚥困難症狀就診時，多數已屬進展期，失去手術根治機會。近年來儘管手術及其他治療手段不斷進步，但食管癌總的5年生存率仍徘徊於10％左右。大量研究表明，食管癌的浸潤深度和淋巴結轉移情況是食管癌預後的最重要影響因素[2,3]，因此對於食管癌的外科治療，其手術切除徹底程度、淋巴結清掃的質量是影響患者術後生存的關鍵因素，本文將就此結合最新的食管癌TNM分期標準對食管癌的淋巴結清掃規範作一初步探討。
1、食管癌的分期進展
食管走行經過頸、胸、腹三大解剖區域，毗鄰許多重要器官，而且其粘膜下層存在豐富的淋巴管交通從而使食管癌呈現較多的跳躍式轉移及廣泛的區域淋巴結轉移[4]，因此食管癌的手術治療具有方法繁多、手術徑路多變、淋巴結清掃範圍不統一的異於其它實體瘤的特點。國際抗癌聯盟（UICC）根據腫瘤浸潤深度（T）、淋巴結受侵狀況（N）和遠處轉移情況（M）制定的食管癌TNM分期標準，籍以統一臨床病理分期、指導治療決策、判斷患者預後和比較療效，是目前國際上應用最廣泛的腫瘤分期標準。2002年UICC聯合美國癌症聯合會（AJCC）推出的第6版腫瘤TNM分期標準[5,6]，將食管癌的淋巴結轉移分級（N）分為N0（無區域淋巴結轉移）與N1（有區域淋巴結轉移）兩級。這一標準甫一發表，即招來眾多質疑，一是近來人們研究發現食管癌的淋巴結轉移是影響患者術後遠期生存的最主要因素，且與淋巴結的轉移程度即數目有著密切的關係，僅按有無淋巴結轉移分期不能準確反映食管癌的病理與預後特徵。二是由歐美學者制訂的標準主要基於西方的食管癌患者資料，而西方食管癌以腺癌為主，異於亞洲國家的食管癌細胞型別比例（食管鱗癌佔90％~95％以上），因而不能滿足主要為鱗癌的亞洲國家食管癌患者的分期和治療需要。有鑑於此，AJCC在重新修訂食管癌TNM分期標準時，開始納入亞洲食管鱗癌病例並邀請亞洲學者參加分期制訂[7,8]，新的食管癌TNM分期標準於2009年出版並於2010年起全球實行[9]。新的TNM分期標準最明顯的變化是對食管癌的區域淋巴結統一命名編組並將淋巴結轉移的N分級改按淋巴結轉移的數目分為N0~3，分別對應0、1~2、3~6以及6枚以上淋巴結轉移[10]，更好地反映了這個最重要的預後因子在食管癌分期中的作用，這將對食管癌的淋巴結清掃規範化及記錄方式帶來深遠的影響。
2、食管癌的適宜淋巴結清掃數目
新的TNM分期標準沒有對食管癌的根治性淋巴結清掃作出硬性數目要求，原則上要求清掃儘可能多的區域淋巴結但必須控制手術併發症。很明顯，清掃淋巴結數目越多，越不容易遺漏轉移的淋巴結，因此，作出淋巴結陰性（N0）的判斷必須基於一定數量的切除淋巴結才可靠。第6版食管癌TNM分期規定至少清掃6枚淋巴結，研究表明這個閾值比清掃6枚以下淋巴結更能準確作出N分期[11~13]。然而，隨著對食管癌淋巴結轉移規律及轉移淋巴結數目對食管癌預後影響的重要性逐漸被認識[14,15]，根治性淋巴結清掃所需的最小淋巴結數目也隨之增加，不同的作者根據自己的研究結果提出了不同的淋巴結清掃閾值，如Ikimura建議10枚，Yang建議18枚，Peyre建議23枚[16~18]，Groth前瞻性觀察了4882進展期食管癌的治療及隨訪結果，將淋巴結清掃數目分為0，1~11，12~29和330等4組，發現只有清掃淋巴結312枚才有顯著的生存改善，而330枚改善更為顯著[19]，另外，此次TNM標準制訂的負責人之一Rice等人分析收集到的4627例食管癌資料後發現，食管癌的侵犯深度T與其區域淋巴結轉移程度密切相關，因此淋巴結清掃的數目應當根據病變的侵犯深度有所調整：T1腫瘤至少切除10枚淋巴結，T2腫瘤20，而T3/4腫瘤至少30枚[20]。本期新的食管癌TNM分期建議至少清掃12枚區域淋巴結除了上述考量外，主要基於Dutkowski所做的大宗病例的詳細研究結果，他們發現對於食管癌淋巴結轉移的診斷敏感度隨著清掃淋巴結數目的增加開始會急劇增加，至12枚後敏感度已達到90％以上，之後繼續增加淋巴結切除數目對敏感度的改善有限但併發症的增加將可能更為明顯[21]，因此，新版TNM分期標準除了要求至少清掃12枚淋巴結外，同時指出“應當儘可能徹底的清掃食管的區域淋巴結但必須兼顧控制由此而來的手術併發症”[9]。
3、食管癌的淋巴結清掃技術問題：範圍、計數與手術徑路
食管癌的淋巴結清掃，除了遵循淋巴結的數目要求，淋巴結清掃的區域問題亦應得到重視。如前所述，食管解剖走行廣泛，淋巴引流也十分廣泛，對於食管的區域淋巴結認定十分必要，新版食管癌TNM分期明確規定從頸部食管周圍的淋巴結一直到腹腔淋巴結共20組（除外11~14組肺屬淋巴結）均屬於食管的區域淋巴結[9，10]，都應該作為手術清掃目標，忽略這一點，僅為完成最低數目要求而僅清除其中一組或幾組淋巴結是不夠的。第7期食管癌TNM分期標準修改了N分級，按淋巴結轉移數目分期較前有明顯的進步，但忽略了轉移淋巴結的部位或範圍分佈仍是其一大不足，因為固定數目的陽性淋巴結集中於某一區域與散佈在多個區域其預後意義是不同的[22,23]，根治性的淋巴結清掃，應當將所有食管區域淋巴結做為清掃目標，而不是僅滿足於數目要求。研究發現，食管癌的淋巴結轉移好發部位為沿食管旁à賁門胃小彎à胃左動脈旁à腹腔動脈旁途徑及沿食管旁兩側喉返神經鏈向頸部淋巴結的轉移途徑，我國傳統的左後外側開胸徑路因受主動脈弓的阻擋以及經胸、膈肌開孔暴露腹腔的視野限制，很難完全清掃上述區域的淋巴結，因而近年來經上腹、右胸的Ivor-Lewis術式日益成為治療食管中下段癌尤其胃食管交界癌的不二選擇，我國新版的《食管癌規範化診療指南》亦對此作出推薦[24]。上縱隔及頸部沿喉返神經鏈淋巴結的清掃及其隨之而來的頸部吻合儘管近年來技術上取得長足的進步，但仍然伴隨著較高的併發症和明顯地影響病人的生活質量，因而是否每個患者及食管上段癌患者均應行三野淋巴結清掃始終存在爭議，例如，對於甚少淋巴結轉移的早期或淺表食管癌，病人難以從三野淋巴結清掃中獲益[25]，而已有廣泛淋巴結轉移的進展期食管癌，西方認為已屬系統性疾病，根治性淋巴結清掃與侷限性切除+放射化學治療的綜合治療手段孰優孰劣存在爭議缺乏，缺乏大規模前瞻性對比研究資料支援。可以說，食管癌術後併發症較高的術式是食管頸部吻合+根治性三野清掃，為平衡根治性與併發症，最近有學者提出的選擇性三野淋巴結清掃不失為一個較好的解決方案，即利用頸部超聲檢查來指導清掃，如果有頸部淋巴結腫大，進行三野清掃，而如果沒有頸部淋巴結增大，則不強調必須行根治性三野清掃[24,26]，但這個建議尚需大樣本量前瞻性研究支援。
在N分期改按淋巴結轉移數目劃分後，淋巴結的計數問題也變得很重要。臨床實踐中經常遇到多個轉移淋巴結腫大並融合的問題，此時判斷有無淋巴結轉移雖問題不大，但要分辨出究竟是幾枚淋巴結轉移將變得困難[27]，在這種情況下，按新分期規定的不確定分級向上一級（病情輕）並靠的原則[9]，只能按1枚來計數。另一種常見情況是清掃過程中淋巴結的碎裂，如不加註明隨標本送檢，淋巴結的數目將被高估，使TNM增期，因此，這種情況下破碎的淋巴結應單獨裝袋，註明是單個淋巴結後送檢。筆者單位試行將各組淋巴結及編號實現列印在不乾膠標籤上，手術中隨裝袋隨貼標籤，既不容易發生錯誤，也有利於旁人監督提醒注意檢查不遺漏可能的區域淋巴結，可供借鑑。
4、食管癌的淋巴結清掃範圍與手術併發症
食管癌的根治性淋巴結清掃，手術範圍大，創傷大，需精細解剖暴露許多重要器官如氣管、主動脈、肺血管、喉返神經、甲狀腺被膜、頸部大血管神經、胸導管、腹腔動脈及屬支等，加之不少患者術前並存心臟或肺部病變，因此術後併發症很常見[28]，隨著手術技術、手術器械及麻醉技術的進展，食管癌術後併發症率在下降但終歸不能完全避免。陳等根據他們較大宗資料發現，在一定數目範圍內（10~50），食管癌的術後併發症發生率與淋巴結清掃數目的增加無關，而食管吻合部位與手術者的個人技巧是獨立預後因素[29]。吻合部位根據腫瘤所在食管的位置來確定，不能隨意改變吻合位置，但人們可以通過改善手術技巧，創新機械的運用如超聲刀等，從而在獲得根治性淋巴結清掃的同時，不增加手術併發症的發生。
5、展望
隨著對食管癌淋巴結轉移規律的認識不斷深入及外科、麻醉技術的迅猛進展，食管癌的根治性淋巴結清掃目前已經規範化[24]。同時，各項術前評估措施的應用，在清掃淋巴結時使用淋巴示蹤劑等均有利於徹底清掃食管的區域淋巴結。同時，如果病人沒有淋巴結轉移，手術切除患者的陰性淋巴結對人體的影響尚不得知。有人認為，保留這些陰性淋巴結可在日後的食管癌復發過程中對腫瘤細胞形成陷阱，有利於腫瘤細胞復發轉移時及早檢測並積極爭取下一步的治療[30]。另一方面，現代淋巴顯影技術發展迅速，如能專門顯示食管癌轉移的造影劑從而進行鍼對性的淋巴清掃則對保持根治性、降低食管癌術後併發症發生率，將使食管癌的淋巴結清掃更有針對性。
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