肝門部膽管癌以區域性浸潤為主，因其位置特殊及肝門部的解剖關係，極易侵犯肝實質和肝門部血管神經，手術切除率低，預後差。近年來隨著外科技術的成熟，聯合肝葉切除逐漸應用於肝門部膽管癌的治療，使肝門部膽管的切除率得到較為明顯提高[1-3]。本文通過總結河南省腫瘤醫院自2005年6月至2008年10月以來同一手術組收治的67例肝門膽管癌切除病例的臨床和隨訪資料, 探討肝葉切除在肝門部膽管癌治療中的臨床價值。河南省腫瘤醫院肝膽胰外科周進學
資料與方法
1．一般資料
2005年6月至2008年10月作者所在手術組對67例肝門部膽管癌患者行手術切除治療。男41例, 女26例。年齡47~81歲, 平均63.6歲。 術前血清總膽紅素73.8~643.6μmol/L, 平均321.2μmol/L。 臨床表現主要為全身面板鞏膜黃染、上腹部隱痛不適、腹脹、納差、體重減輕等。 術前常規行B超、CT或MRI檢查，均未行PTCD及內鏡置管減黃。
2．手術方法
肝門部膽管癌的可切除性判斷和手術方式的選擇主要取決於手術探查的情況。必須進行解剖性探查，該操作有兩個關鍵性的步驟:一是對肝門板的解剖分離; 二是橫斷膽總管, 牽引向上分離至肝門, 探查腫瘤有無血管侵犯及其程度與範圍。必要時, 可將肝方葉切除, 顯露肝門部, 以方便找到腫瘤上方擴張的一、二級膽管, 並以細針穿刺證實。
基本術式包括肝外膽管, 膽囊切除, 肝十二脂腸韌帶上血管骨骼化及廣泛切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪和神經組織清掃（圖1）、膽腸吻合。根據膽管腫瘤的範圍和術前肝臟的功能儲備來決定是否切肝, 術中肝臟切除可根據具體情況個體化處理, 大體可根據Bismuth分型施行,Ⅰ型行基本術式根治性切除, Ⅱ型附根據情況加肝方葉部分切除; Ⅲa型肝門部膽管癌附加患側右半肝切除及尾狀葉切除（（圖2）；Ⅲb型肝門部膽管癌附加患側左半肝切除術及尾狀葉切除（圖3）；部分IV型膽管癌視肝門部膽管受侵犯情況附加一側半肝及尾狀葉切除。將肝門部膽管整型後, 與空腸作Roux-en-Y吻合（圖4）。如腫瘤侵犯膽總管下段則合併胰頭十二指腸切除。如果單純侵犯肝動脈, 直接行肝動脈切除, 一般不予重建; 如果門靜脈和肝動脈同時受侵犯, 先切除肝動脈, 根據門靜脈侵犯情況可分別行門靜脈楔形切除術、節段性切除術, 並進行修補或重建。根據是否附加肝葉切除，分為聯合肝切除組和為未聯合肝切除組。
圖1 膽管切除，肝十二指腸骨骼花清掃 圖2 聯合有右半肝切除和尾狀葉切除，鉗夾部位為左側膽管
圖3 聯合有右半肝切除和尾狀葉切 圖4 膽管整型後與空腸作Roux-en-Y
除，鉗夾部位為右側膽管 吻合
3．隨訪及統計分析
預後觀察起始點為手術當日，及時記錄術後併發症及轉歸情況。病人出現後採用電話或門診隨訪。採用SPSS 12.0軟體Kaplan-Meier計算累積生存率。生存資料的比較採用Log-rank檢驗，P<< span="">0.05為顯著性差異。
結 果
1．肝門部膽管癌Bismuth分型及手術方式（表1）
手術方式根據術中探查情況和Bismuth臨床分型實施，38例行聯合肝切除和29例未聯合肝切除，聯合胰十二指腸切除1例; 根據血管受侵情況，行聯合肝動脈切除者51例。門靜脈楔形切除直接修補3例，門靜脈節段切除2例，其中直接吻合1例，自體大隱靜脈移植1例。
表1 肝門部膽管癌Bismuth分型及手術方式
Bismuth分型 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲa型 Ⅲb型 IV型
切肝組 0 8（3）# 4（1）# 7（5#） 19（13）#
未切肝組 3 4 0 0 22
總數 3 12 4 7 41
# 括號內為附加尾狀葉切除的例數
2．病理型別及切緣情況
本組病理證實均為膽管癌，其中腺癌61例、乳頭狀腺癌1例、腺鱗癌2例、鱗癌2例,未分化癌1例。腫瘤根治程度根據膽管切緣結果分為R0根治（膽管切緣陰性）、R1根治（肉眼切緣陰性，病理陽性）、R2根治（肉眼切緣陽性）。肝切除組獲R0根治21例， R1~R2根治17例, R0根治率55.3%；未行肝切除組獲R0根治10例， R1~R2根治19例, R0根治率34.5%。R0根治率兩組間有差異（P＜0.05）。
3．術後後併發症
肝切除組有15例出現併發症, 發生率39.5%, 其中胸腔積液4例, 切口感染1例, 上消化道出血1例, 膽漏4例, 肝創面出血1裡, 膈下積液感染2例, 肺部感染1例, 肝腎功能衰竭死亡1例。未切肝組4例出現併發症，發生率為13.8％，膽漏３例，膽道出血１例。兩組之間的併發症發生率有顯著差異（P＜0.01）。
2.4 隨訪情況
共隨訪有效58例, 總隨訪率86.6%。全組病人1、3、5年累積生存率以Kaplan-Meier計算分別為76.7%、41.4%、20.7%。 全組R0根治31例，其1、3、5年累積生存率分別為89.3%、53.6%和32.1%，R1~R2根治組1、3、5年累積生存率分別為69.7%、30%和10%，兩組間術後生存率差異顯著（P＜0.05，圖5）。肝切除組1、3、5年累積生存率分別為81.8%、48.5%和24.2%，未肝切除組1、3、5年累積生存率分別為75%、32%和16%，肝切除組與未肝切除組的術後生存率時間差異有無統計學意義（P＜0.05，圖6）。
圖5 R0 與R1~R2根治組的生存曲線 圖6 肝切組與未肝切組的生存曲線
討 論
1．肝切除在肝門部膽管癌根治術中的必要性
肝門部膽管癌根治性切除術是現階段提高病人遠期存活率的關鍵。由於其特殊的解剖位置, 且具有獨特的生物學行為, 肝門部膽管癌多沿膽管黏膜下侵犯近側膽管及肝內膽管, 且易於侵犯肝門周圍肝實質, 並可經過膽管周圍淋巴向肝內轉移,有50% ~100%的病例需要部分肝切除[4-6]。Giuliante[7]等報道149例肝門膽管癌，43例完成腫瘤切除，其中聯合肝葉切除40例，佔切除組的93%，R0根治根治率為77%。黃志強[8]認為, 肝門部膽管癌聯合肝葉切除是提高腫瘤切除率和徹底性的關鍵步驟。
在肝門部膽管癌的治療中, 首先應爭取切緣的陰性, 包括術中的切緣冰凍病理檢查, 切緣陰性(R0)治療效果明顯比姑息性切除(R1~R2)好。在Bismuth分型較高的肝門部膽管癌僅行肝外膽管切除有時無法達到R0根治, 附加肝葉切除，可提高根治性切除率。一組肝門部膽管癌切除79例報告顯示, 切緣組織學陰性者的1、3、5年存活率分別為90.4%、52%、39.9%, 而陽性者則為87.1%、24.2%、6%, 說明切緣陰性明顯影響預後[9]。本研究中肝切除組R0根治率55.3%, 未行肝切除組獲R0根治率34.5%, 肝切除組R0根治率明顯高於未切肝組；全部R0根治31例，其1、3、5年累積生存率分別為83.4%、51.2%和22.3%，與R1~R2根治病人術後生存率差異顯著。因此，對於BismuthⅢ或Ⅳ型病例, 首先宜選擇附加肝切除的肝門部膽管癌切除, 而擬行根治性手術時不宜選擇區域性切除。要提高肝門部膽管癌的長期存活率, 必須擴大手術範圍以增加手術的徹底性, 似乎已是不可爭辯的事實[10,11]。此外, 已有證明切緣陰性與肝切除量呈平行關係[12]，聯合肝葉切除不僅能提高R0根治切除率，同時可提高無瘤生存期和減少肝臟轉移瘤的發生[1,13]。
左、右尾葉膽管均直接開口於左、右肝管及肝總管三管匯合處，肝門部膽管癌多達31%~98%的侵及尾狀葉, 此處亦為復發的常見部位[4] 。故多數學者認為手術聯合尾狀葉切除是必要的, 並由此取得了較好的臨床療效。 Gazzaniga等[14]報道聯合尾狀葉切除病人5年存活率為25%,而未施行者5年存活率為0。
2.腫瘤可切除性的評估
對肝門部膽管癌可切除性的判斷是手術治療成功與否的的關鍵, 術前精確的影像學評估十分重要。B超可作為首選，對肝門部膽管癌進行Bismuth分型符合率達71%~92%, 可為術前評估提供依據；CT可以判斷腫瘤在肝臟侵犯的具體位置及大小，伴有門靜脈侵犯的情況。 術前行磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查, 對肝門部膽管癌定位準確率100%, 識別腫瘤範圍正確率89%, 診斷正確率在75%~91%，根據成像對肝門部膽管癌按分型進行術前分型, 符合率高達97%, 對術式和治療方案的選擇都有重要的指導價值[15]。
鑑於術前影像結果客觀存在侷限性以及對檢查結果的解讀存在差異, 術中全面細緻的探查，對腫瘤的浸潤範圍、肝臟淤膽硬化程度、血管浸潤部分和範圍、有無轉移應做出準確評判，方能確定安全合理的手術切除範圍[16]。
3.血管受侵的處理
血管受侵是肝門部膽管癌腫瘤肝內浸潤擴散的徵兆，尤其門靜脈侵犯是肝門部膽管癌不可切除的主要原因之一[17] 。Hemming等[18]複習了60例肝門部膽管癌合併門靜脈切除病例, 門靜脈切除組手術死亡率(4%)與未切除組手術死亡率(12%)相當, 而切緣陰性率達到80%, 故認為門靜脈切除對於肝門部膽管癌根治術是安全可行的。
我們認為術前影像檢查發現門靜脈受浸潤，而術中發現門靜脈可以與腫瘤分離也不實施門靜脈切除術。相反，即使術前檢查未發現門靜脈受浸潤，而術中不能與腫瘤分離，也應行門靜脈切除術。處理受累血管時，先充分分離出受累血管的近端與遠端，明確受累處血管的長度，決定行楔形切除或節段性切除，必要時行補片或血管移植[19]。門靜脈重建時應注意: 吻合時一般採用5-0或6-0 prolene無損傷血管縫線, 連續縫合或間斷縫合均可, 阻斷門靜脈的時間不宜過長, 應力爭25min左右完成; 楔形切除吻合後應保證門靜脈周徑不小於原周徑的1/3；節段吻合時吻合口不應有張力。肝動脈受侵切除時，只要保留側門靜脈血供良好，我們一般不主張重建[20,21]。
4.重視圍手術期處理
肝門部膽管癌多因阻塞性黃疸導致一系列病理生理改變, 尤其是附加肝臟切除增加了手術創傷, 風險大, 手術併發症顯著高於未切肝組。本研究中肝切除組有15例出現併發症, 發生率39.5%, 其中1例因肝腎功能衰竭死亡, 明顯高於未切肝組（13.8％）。積極正確的圍手術期處理和嫻熟的手術技術是減少術後併發症, 降低手術死亡率的關鍵[22]。圍手術期處理包括糾正低蛋白血癥和電解質紊亂、重視肝腎功能維護、預防和治療感染、加強營養支援、減少手術出血和手術時間等。
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