跟骨是最容易受損的跗骨，跟骨骨折佔全身骨折的2.6％，大部分骨折為關節內骨折，受累於高能量損傷;跟骨關節內骨折僅通過保守治療不能恢復正常解剖結構，常遺留後遺症如創傷性關節炎導致疼痛、扁平足、足跟增寬等，因此現在對於此類骨折多數主張切開復位內固定治療。該方法既可達到骨折復位，又能可靠地固定復位的骨折塊，允許早期功能鍛鍊。我院自2010年1月一2012年2月採用切開復位鈦板內固定術治療跟骨關節內骨折60例，取得了滿意的效果。
1、物件與方法
1.1一般資料本組60例(63足)，男35例(38足)，女25例(25足)，年齡18-57歲，平均年齡為35.5歲;左側31例，右側26例，雙足3例;均為跟骨閉合性骨折。根據Sanders分型：Ⅱ型33足，Ⅲ型30足。術前均行患側跟骨側軸位X線片及CT掃描。術前測量BÖhler角0-20(10.0±4.5)°合併脊柱骨折3例。
1.2手術方法
常規採用硬膜外麻醉，合併脊柱骨折使用全身麻醉;大腿上止血帶，單側採用健側臥位，雙側採用俯臥位。切口為跟骨外側L形，近端切口起自腓骨後緣與跟腱之間縱形向下，至足背與足底移行處直角轉向前方達第五跖骨基底部;全層切開面板皮下直達跟骨外側壁，銳性剝離，不分層剝離，不用電刀，皮瓣剝離小心處理。
手法輕柔以保護血供，向上達距下關節，向前至跟骰關節，不使用鉗夾及拉鉤牽拉面板及皮下組織，使用3-4根2mm克氏針分別插入腓骨的外踝、距骨頸和骰骨，使用皮瓣牽開的"不接觸"技將腓骨長短肌和腓腸神經連同全層皮瓣掀起，顯露跟骨外側壁，先將跟骨碎裂的外側皮質骨翻開，直視下全面瞭解骨折的型別和移位程度後，進行撬撥復位，用骨膜剝離器將下陷的後關節面向上撬起，將其與距下關節面對合，由跟骨向距骨用克氏針固定，並以其為模具。
將移位的關節內骨折塊準確復位，由跟骨向骰骨用克氏針固定，對跟骨側面進行擠壓，恢復跟骨高度、長度、跟骨結節關節角交叉角，同時注意復位跟骨遠端跟骰關節面，骨質缺損區不植骨。術中C型臂透視，行跟骨側位及軸位X線檢查，骨折復位滿意後，將跟骨接骨板(江蘇創生醫療器械公司生產，材料為鈦)塑形後，置於跟骨外側壁，螺絲釘固定，其中至少有1根螺絲釘固定於跟骨載距突內。關創面前，傷口放置引流管，縫合傷口後連線引流瓶(引流系統2種：1.德國pfm醫用產品有限責任公司生產的Redon高負壓引流系統;2.臨床常用的普通負壓吸引球)。縫合傷口，敷料加壓包紮30分鐘後開啟負壓
2、結 果
術後測量BÖhler角為25-40(35.0±3.5)°。本組均獲隨訪，時間為3個月-16個月;骨折癒合時間為3-6個月。無跟骨形態的改變，無Bahler角及高度丟失現象，無鋼板螺絲斷裂;術後2例發生傷口延遲癒合，1例發生傷口感染，經行負壓封閉吸引及腓腸神經營養皮瓣轉位修復治療後傷口癒合。根據Maryland評分標準進行療效評定：優40例，良14例，可6例，優良率90％。
3、討 論
3.1 手術時機
跟骨骨折是高能量引起的損傷，骨折暴力同樣可導致軟組織的損傷，通常都較嚴重。傷後軟組織腫脹明顯，甚至出現骨筋膜室綜合徵。俞光榮等認為跟骨骨折後腫脹的高峰期在傷後3天左右，手術時機應在腫脹高峰期前或後。本組病人入院後常規予以抬高患肢使用甘露醇及七葉皁甙鈉消腫，待腫脹消退，皺紋實驗陰性給予手術;手術時間在傷後7-13天，平均為10天。
3.2 術前檢查
術前常規拍攝跟骨正位、側位及軸位X光片。重視CT平掃及三維重建在跟骨骨折中的應用。多層螺旋CT及高質量的多層面重組技術的應用，對提供複雜骨折脫位的形態資訊非常重要。CT掃描可在水平面、矢狀面、冠狀面3個平面進行薄層平掃，能夠清晰的反映出跟距關節及跟骰關節骨折錯位的情況。三維重建技術能夠立體直觀地顯示骨折的特徵。為術前制定周密、詳細的手術方案提供依據，同時可以對骨折術後進行評估以判斷預後。本組患者術前常規性三維CT檢查。
3.3 手術切口與顯露
跟骨外側L形入路進行跟骨關節內骨折的切開復位內固定，其優點是可在直視下顯露跟骨外側壁，有利於骨折復位固定，同時切開時可顯露腓腸皮神經並予保護;吳志軍等認為，外側切口提供了良好的手術視野，可以顯露跟骨的整個骨折部分，並可在直視下進行解剖復位，降低併發症發生率。在皮瓣切取時要一刀切至跟骨表面，全厚皮瓣進行銳性剝離和暴露，皮瓣從骨膜下翻起，避免面板與皮下組織剝離;避免使用電刀。使用皮瓣牽開的"不接觸"技，術中動作輕柔，嚴禁暴力;本組60例患者僅一例出現面板壞死感染。
3.4 骨折復位與固定
術中撬開跟骨外側壁可直視下探查跟骨前、中、後關節面骨折塊移化情況，儘可能使骨折達到解剖復位，重建關節面，恢復跟骨高度、長度、跟骨結節關節角(Bohler角)、跟骨交叉角(Gissane角)，同時注意復位跟骨遠端跟骰關節面。復位後以克氏針臨時固定的後關節面骨折塊。術中透視，檢查復位情況，必要時調整骨折復位。選取跟骨鈦板塑形，置於跟骨外側壁，螺絲釘固定，其中至少有1根螺絲釘固定於跟骨載距突內。
3.5 植骨
術中是否植骨的爭議較多，大多數骨科醫生不主張植骨，因為骨質缺損的部分是骨質疏鬆區域，對於力學不起太大的作用，植骨反而影響關節面的恢復，並且易引起植骨併發症的發生，增加感染機會。跟骨以鬆質骨為主，血液迴圈豐富，力學穩定依靠外周有“蛋殼”樣結構穩定，且跟骨具有較強的再生能力，因此，除非有嚴重的缺損，多數情況下無需植骨。我們的體會是儘量不植骨，如需要植骨時儘量使用自體髂骨，避免使用人工骨及異體骨，因其滲出多、可吸收性差，繼發感染及區域性面板軟組織壞死發生率較高。
3.6 術後處理
3.6.1常規處理：抬高患肢，常規使用抗生素3～5d，脫水、消腫藥物應用;術後2周拆線，根據具體情況，可適當延長拆線時間。
3.6.2重視術後引流：本組30例使用Redon高負壓引流系統，真空設計，引流瓶內負壓可達98 kPa，30例使用普通負壓吸引球，非真空設計，可提供10～2OKPa的低負壓。結果，普通負壓組1例發生傷口感染，2例發生傷口延遲癒合，而高負壓組無l例發生感染及延遲癒合術。而有研究表明[7、8]，持續的高負壓引流可以使創壁各層緊密貼合形成組織內固定，改善微迴圈，提高區域性血供，提高組織中細胞的增殖能力以及促進肉芽組織生長，加速創面的癒合;我們的體會是，充分引流，有利於減輕術後腫脹，有利於減少傷口感染、延遲癒合的發生機率。
3.6.3功能鍛鍊 術後即可行肌肉等長舒縮功能鍛鍊;術後2-3天疼痛減輕後行踝關節主、被動屈伸鍛鍊;術後3個月骨折癒合後逐步負重行走。
我們的體會：選擇恰當的手術時機，精細的術中操作，良好的術後管理，鈦板內固定治療跟骨關節內骨折是一種有效的方法。
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