重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)病人病情重、死亡率高，機體處於高代謝、高分解代謝及明顯的負氮平衡，營養支援勢在必行;而SAP病人的治療常常需要禁食，胃腸功能受損，內毒素和細菌易位，營養支援可以為機體提供必需的營養物質，維護腸粘膜屏障，減少併發症的發生，支援病人順利渡過漫長的病程;同時營養支援的應用使得胰腺炎的治療模式也發生了很大的變化，治療效果明顯改善，這也是胰腺炎治療的一大進步。
重症急性胰腺炎病人營養支援治療的意義
1、病理生理改變
急性胰腺炎主要的病理基礎是胰酶對胰腺和胰周組織的自身消化，導致胰腺實質或胰周組織壞死及併發的區域性(假性囊腫、胰腺膿腫等)和全身併發症(SIRS和MODS)。十二指腸粘膜釋放的促胰酶素是刺激胰酶分泌的主要激素，同時促膽囊收縮素刺激膽囊收縮分泌膽汁，有啟用胰脂肪酶的作用。胰腺外分泌量正常情況下存在基礎相、頭相、胃相和十二指腸相，食物分解物刺激腸粘膜釋放促胰酶素的量，距幽門越遠越少。空腸內輸注中性要素飲食對胰腺的分泌無明顯影響，而胃內輸注要素飲食亦能明顯促進胰腺的分泌，這是胃酸和胃泌素分泌增多導致胰泌素和促胰酶素分泌增多，刺激胰腺大量分泌所致。
SAP病人體內細胞因子的大量釋放、補體的活化和花生四烯酸代謝產物的產生，有類似膿毒症的高代謝反應，能量消耗可達正常3-4倍。近年我們應用間接能量測定儀實際測定發現沒有感染的SAP病人能量消耗增高為1.2-1.5倍，合併其他併發症病人可高達2倍。機體高分解代謝導致骨骼肌大量分解，氮丟失高達40-
50g，相當於蛋白丟失有1200-1500g之多。所以SAP病人存在營養不良高風險，同時由於胰腺分泌功能受損和應激因素的影響，SAP病人高血糖的發生率很高，與機體存在胰島素抵抗、糖異生增加、反向調節激素增加等代謝紊亂密切相關。另外，大約10％的SAP病人本身存在高脂血症，也是SAP發病誘因之一。
一方面機體大量消耗，營養物代謝紊亂，擾亂內穩態;另一方面SAP病人由於胰腺需要休息、攝入營養明顯減少;影響器官的能量代謝和功能，成為導致臟器功能損害的重要原因之一。胰腺炎症壞死常常影響胃腸功能，因此SAP病人往往有嚴重的胃腸功能損害，臨床上表現為不同程度的噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、腸鳴音減弱甚至消失。已證實SAP病人腸道屏障受損發生較早，腹部壓力升高和禁食使得腸粘膜形態明顯改變、絨毛變短、上皮間連線減弱，細菌或內毒素移位被認為是胰周感染和MODS的原因。一些病人還出現併發症如消化道出血，胃瘻、腸瘻、膽瘻或胰瘻等腸管損傷。因此營養支援常常貫穿SAP的整個病程，如何利用有功能的腸道進行營養支援，並利用營養支援保護腸粘膜屏障功能，降低感染併發症十分重要。
2、營養支援治療的意義
營養支援雖不能改變胰腺炎的病理過程，但卻可使病人較順利地渡過漫長的病程，恢復到經口飲食，明顯改善預後。與沒有營養支援的常規治療比較，應用TPN後SAP病人死亡率明顯下降，Feller對200例急性胰腺炎的回顧分析表明，TPN使SAP病人死亡率從22％下降到14％。而SAP的空腸內EN與TPN相比，其營養耐受性、維持免疫反應和腸道完整性好，能減少細菌和內毒素易位。另外早期EN可以減輕胰腺的炎症程度，減少感染併發症的發生，降低SAP的死亡率[1]。
營養支援在SAP病人有著重要意義，表現在以下兩個方面:
(1)在胃腸功能衰竭和嚴重疾病狀況下維持機體完整的營養：①SAP病人處於高代謝和高分解狀態，能量消耗明顯增加，通過適當的途徑提供合理的營養底物，儘可能降低機體組織的分解，預防和減輕營養不良;②通過適當的途徑和特殊底物的給予糾正SAP病人異常的營養物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等;③幾乎所有SAP都有不同程度腸動力和屏障功能障礙(腸麻痺、胃蠕動遲緩及十二指腸淤滯)，部分病人存在腸管損傷，胃腸功能要經過相當長時間才能逐漸恢復，營養支援貫穿SAP治療的全過程;
(2)對疾病惡化的病理過程有著積極的阻斷作用：④禁食胃腸減壓，營養支援應用，讓胰腺處於休息狀態，減少胰腺分泌，減輕胰酶啟用以及胰腺和周圍組織的腐蝕，防止胰周炎症的繼續發展;⑤早期腸內營養有助改善腸粘膜屏障，減少內毒素和細菌易位，減輕炎症反應，降低SAP病人後期感染和MODS的發生。⑥同時許多特殊營養物(谷氨醯胺、ω-3脂肪酸等)的給予可以調節炎症免疫反應，增強腸粘膜屏障。
重症急性胰腺炎病人營養支援的實施
1、重症急性胰腺炎營養支援的適應徵
急性胰腺炎病人病情輕重不同，1992年亞特蘭大診斷標準分為輕型急性胰腺炎和重型急性胰腺炎，前者通常經過非手術治療後很快好轉，大都無需或較短期營養支援過渡。而重症急性胰腺炎病人儘管大多數發病前營養狀況良好，但發病後具有營養不良高風險，需要營養支援。2002年美國腸外與腸內營養學會(American
society of parenteral and enteral nutrition，ASPEN)將營養支援納入該準則，指出需經過營養評價識別需要或可能需要營養支援的SAP病人，且依據循證原理提出，若SAP病人連續達5～7天經口攝入營養素不足，則必須提供營養支援[2]。歐洲腸外與腸內營養學會(European society of parenteral and enteral
nutrition，ESPEN)也指出營養支援是SAP病人重要的治療手段[3]。2004年中華醫學會外科學會營養支援學組提出了SAP病人的營養支援指徵，即依據對SAP病人營養狀況的評價結果、禁食天數和對病情、病程、預後的綜合判斷確定該患者是否已存在營養不良或具有營養不良危險，若是，則應提供營養支援[4]。
2、重症急性胰腺炎營養支援的開始時機
有關SAP病人何時開始營養支援尚無定論，早在上世紀80年代，SAP病人開始營養支援的時間在SAP發病後1個月左右，至90年代中、後期逐漸提早至病人入院後的2周;最近提出在病人入院後5-7d就開始，甚至早至入院後2-3d。對此，也有爭論認為，過早提供營養支援，尤其PN是否會加重SAP營養底物的代謝紊亂、內穩態失衡以及EN是否會潛在地加重SAP病情或延長病程。有回顧研究表明SAP病人在入院後24h內即開始腸外營養(parenteral nutrition，PN)將對預後不利，而在全面液體復甦後再應用PN則可改善預後。另一些研究也認為選用PN，應在5d後開始。而我們的研究也表明，SAP病人應在血液動力學和心肺功能穩定的情況下早期開始營養支援，入院後72h開始PN的SAP病人較72h之後開始的併發症和死亡率居明顯下降。SAP病人急性期全身炎症反應過度，常有休克、急性呼吸窘迫綜合徵、胰性腦病等主要併發症，甚至MODS。本階段往往存在嚴重的代謝紊亂，尤其發病初期，高血糖、高血脂和急性低蛋白血癥表現明顯。SAP病人往往原先營養狀況良好，營養物攝入不足的矛盾並不突出;同時由於代謝激素紊亂和炎症介質的作用，機體存在不同程度的臟器功能不全並且對外源營養物耐受不良。因此治療開始階段進行液體復甦，抑制胰液分泌，維護器官功能，防治休克、急性腎功能障礙及腹腔間隔綜合症等嚴重併發症。SAP病人需要營養支援，應該在生命體徵平穩、血流動力學和內穩態穩定的前提下進行。
對有併發症的病人或病情較嚴重者，由於有腸麻痺、胃瀦留及進食後加重症狀，需較長時間應用PN。然而PN有高的導管感染的發生率和其它代謝併發症，因此SAP病人應用腸內營養(Enteral Nutrition,EN)的要求越來越迫切，目前認為，空腸內輸注營養不增加胰液分泌，可在內鏡或X線引導下將鼻空腸營養管放置到Treitz韌帶下方，建立合適的EN途徑給予一定的營養配方是實施EN的關鍵。早期觀點認為過早給予胃腸道飲食將引起胰腺炎症狀的復發，因為胃和十二指腸傳送營養可以明顯增加胰液的分泌。但近年來隨著EN通路建立技術的進步，放置營養管到空腸上端、輸注EN，有效地克服胰腺炎症壞死所致的胃十二指腸動力障礙，取得了明顯的療效。
SAP病程急性期治療是抗休克，維護內穩態和器官功能，以補充水電解質為主。一週左右隨著胃腸功能的逐步恢復，腹脹減輕，可以開始EN支援。最近研究也表明，在發病後48h-72h經鼻空腸管輸注腸內營養，病人也能很好的耐受，未發現有不良的臨床反應。也有研究表明疾病早期開始EN，有利於機體調節應激反應、促進康復併產生較佳的預後，建議以EN替代PN作為營養治療的新的“金標準”。我們認為，對多數SAP病人而言，早期營養支援實屬必需，有助於提高患者的防禦能力、減少與營養不良相關的併發症和促進康復，但前提是內環境穩定，尤其對SAP病人不能操之過急，仍以穩定生命體徵為首要，否則將增加機體代謝負擔和不利於糾正內環境紊亂。一旦胃腸功能有所恢復，應儘快由PN轉為EN。
3、重症急性胰腺炎營養支援的方式
SAP病人在內穩態穩定、胃腸功能恢復前開始PN，重點是處理高血糖、高血脂、低蛋白血癥以及低鈣和低鎂血癥等代謝紊亂。自從1974年Feller提出TPN能夠改善SAP病人預後，TPN在相當長時間裡被認為是SAP治療中唯一的營養方式，但後期也有研究認為，TPN病人導管感染率明顯升高，而住院日和併發症的發生沒有明顯改善，因此近年來的觀點認為，SAP病人具有營養不良高風險，在急性期胃腸功能恢復前以及感染期合併消化道瘻等併發症無法實施EN時考慮TPN，並且含有糖和脂肪的TPN更有利於改善SAP病人的負氮平衡。
一旦胃腸功能開始恢復，SAP病人應該及時給予EN、想方設法建立EN通路，而EN是SAP病人後期營養支援的最重要模式。國外對PN和EN在SAP病人中的效果研究表明，儘管兩者對死亡率和疼痛評分的影響沒有區別，但EN組病人Ranson評分減輕，治療費用和感染相關併發症明顯降低。國內的研究也表明，相對與PN，EN能夠明顯減輕SAP病人SIRS、CRP水平和細胞因子等一系列炎症指標，改善APACHEII評分和病情嚴重度。這與TPN能通過放大對抗性激素調節反應和增強全身及內臟形成促炎症細胞因子,影響代謝適應性有關。而EN卻能夠改善禁食和TPN時病人腸絨毛的變短和腸屏障完整性的破壞，增加腸道SIgA的生成，調節機體的免疫功能[5]。
SAP病人病程中2周至2個月左右，主要表現為胰周及腹膜後廣泛的細菌或真菌感染，膿毒症(Sepsis)及其介導的MODS。這階段的病人營養支援首選EN，僅當腸瘻存在，腸內營養無法實施時才考慮用腸外營養。在灌注EN前先灌注生理鹽水，促進腸蠕動，然後通過腸內營養輸注泵調節輸注速度，並逐步提高到需要水平。營養配方由要素營逐漸過渡到整蛋白營養，可加用胃腸動力藥增加胃腸道對腸內營養的耐受。同時，給予胰酶製劑，引流出膽汁或胰液的收集回輸增加營養物質的消化吸收，營養支援效果改善明顯。有研究認為，EN或聯合抗生素應用可明顯降低SAP感染併發症的發生率和中轉手術的比率。2-3個月以後，有些病人存在後腹膜或腹腔內殘餘膿腔，常常引流不暢，竇道經久不愈，個別病人伴有消化道瘻，此時通過EN提供病人足夠的營養物質促進機體恢復正氮平衡，促進傷口和竇道的癒合或支援確定性手術的進行。
4、重症急性胰腺炎營養支援的需要量
在SAP急性期，病人存在的高代謝高分解幾乎是不可避免的，因此這階段營養支援原則是糾正代謝紊亂，儘可能將蛋白質的丟失減少到合理水平，既不要因營養物不足造成機體額外的分解，也不要因不合理的營養支援，給呼吸迴圈系統和肝臟增加不適當的負荷是營養治療的目標。營養途徑以腸外營養為主，熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal・kg・d左右，氮量0.2-0.24g・kg・d，在嚴密檢測血脂的情況下，對無高脂血症的病人可應用脂肪乳劑，如果脂肪廓清良好，糖脂比例可達到5∶5。
SAP病人胃腸功能一旦恢復，及時建立腸內營養通路，給予EN。此時機體存在營養不良，各器官系統功能的恢復與營養狀況的恢復息息相關，同時由於臟器功能有所恢復，各系統對提高營養所增加的負荷也能逐漸耐受。此時所提供營養物質必須超過機體消耗的營養物質，才能獲得能量和氮量的正平衡。因此，本階段營養支援的重點是增加營養攝入，獲得正氮平衡，總熱卡攝入應在1.2-1.5倍REE或30-35kcal・kg・d左右，氮量0.2-0.24g・kg・d。營養途徑應儘可能以腸內營養為主，想方設法建立空腸營養途徑，並且2月後營養支援的熱量和氮量還可以進一步增加，能量提供可加至1.5-2.0倍REE或35-40kcal・kg・d左右，氮量0.25-0.3g・kg・d，並最終過渡到經口飲食。
近年來，免疫營養在SAP病人中應用的研究值得關注。新增谷氨醯胺的TPN能夠明顯維護SAP病人腸屏障，減少內毒素和細菌易位;同時改善白細胞功能，減少促炎介質的釋放。而富含魚油的營養支援減輕ARDS病人的炎症反應，改善預後使得魚油在SAP中的應用很有前景。
雖然營養支援不能改變SAP病人的預後，但其在疾病治療中的作用不可忽視。營養支援，尤其是EN，能夠在不加重刺激胰腺分泌的情況下，預防或治療SAP病人營養不良，減少感染的發生，減輕免疫功能抑制，支援病人度過漫長的病程。未來我們仍需要更多的研究進一步明確營養支援在SAP病人治療中的意義，規範其實施。
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