結直腸癌肝轉移的綜合治療策略
1、大家好，隨著生活水平的提高，人類壽命延長，大腸癌的發病率及病死率在我國乃至世界有逐漸上升的趨勢，且大腸癌肝轉移也越來越多。首先先介紹一下大腸癌的現狀?
大腸癌包括直腸癌和結腸癌，是常見惡性腫瘤之一。隨著生活水平的提高，人類壽命延長，老齡患者愈來愈多，大腸癌的發病率及病死率在我國乃至世界有逐漸上升的趨勢，在惡性腫瘤中排名逐漸向前。2007年全球新發病例達120萬，近63萬人死於結直腸癌，我國發病率為20.6/10萬，並呈逐年上升趨勢。
大腸癌是全球第3位高發腫瘤，是我國第4位常見惡性腫瘤。經濟發達地區的發病率較高，城市較農村高，大城市又比中小城市高。
2、大腸癌肝轉移的現狀?
肝臟是大腸癌最易發生轉移的部位，也常常是唯一的轉移部位，約10％ 一25％的患者在確診時已有肝轉移，20％ ～25％的患者在術後發生肝轉移。大腸癌肝轉移若不採取治療，中位生存期僅8月，5年生存率幾乎為0。
3、那麼目前大腸癌肝轉移的治療情況又怎麼樣呢?
無疑手術根治性切除是目前治癒結直腸癌肝轉移的最佳方法，可以切除的患者中位生存期大約35個月，5年生存率約30~50％。但很遺憾的是，在初診時，僅有10％～20％肝轉移可完全切除，絕大多數因肝外轉移病灶、累及多支大血管和預留功能肝不足等因素而不可完全切除，而不可切除結直腸癌肝轉移患者的預後很差，幾乎沒有長期生存的報道。
因此，對有手術條件的病人應積極爭取做一期或二期手術治療，對部分肝轉移灶無法切除的病人應採取積極的治療措施爭取將無法切除的肝轉移病灶轉化為可切除，最大可能地提高治療效果。這也是我們臨床醫生的努力方向。其中我認為早期診斷、規範化、多學科團隊合作綜合治療，是提高結直腸癌肝轉移患者生存率的有效途徑。
4、看來大腸癌肝轉移的早期診斷和早期治療對於患者的預後、生存還是至關重要的，那麼大腸癌肝轉移怎麼早期診斷呢?
按照國際通用的分類方法：大腸癌肝轉移分同時性和異時性。同時性肝轉移是指結直腸癌確診時發現的或結直腸癌原發灶根治性切除術後6個月內發生的肝轉移;結直腸癌根治術6個月後發生的肝轉移稱為異時性肝轉移。
目前腸鏡+活檢是診斷大腸癌的金標準，而肝臟B超是每個確診大腸癌的患者都必須做的，對肝轉移有良好的篩查作用，B超懷疑肝轉移的患者應該行血清AFP(甲胎蛋白)和上腹部增強CT檢查，增強CT有助於確定病變性質，顯示肝靜脈、門靜脈及膽管等結構。
MRI檢測小於1cm的病灶具有顯著優勢，增強MRI檢查肝轉移灶敏感度為80％～90％。此外PET-CT檢查在敏感度和特異度上優勢明顯，並且有助於發現肝外轉移，是用於進展期結直腸癌分期最為準確的方法。
對於結直腸癌根治術後，應對患者密切隨訪。每3―6個月檢測血清CEA、CA199和AFP，以及肝臟超聲，必要時進行CT和MRI檢查。
5、對肝轉移患者而言，能否手術切除肝轉移灶，對於患者的預後和生存影響是非常大的，那麼什麼樣的患者可以一次同時手術切除原發灶和肝轉移灶呢?
對於大腸癌肝轉移灶的處理，國際上爭論很多，各家觀點不一，近年來總的原則和趨勢是積極的，只要：
1、患者能耐受;
2、保證足夠的肝儲備(殘留肝容積30-50％);
3、手術切口能兼顧;
4、沒有無法切除的肝外轉移灶，且做到R0切除(根治性切除)，就應爭取一期切除。
2010-6-19在第六屆國際大腸癌高峰論壇上，我國2010版《結直腸癌肝轉移的診療指南》正式公佈。這部《指南》，將使得結直腸癌肝轉移的診治更加合理和規範化。指南中明確指出：如果患者的結直腸原發灶可根治性切除;肝轉移灶小、且多位於肝臟周邊或侷限於半肝，肝切除量低於50％;
不伴有其它不可手術切除的肝門部淋巴結、腹腔或者遠處轉移;患者身體狀況能夠耐受手術;主張I期切除。重點強調了R0切除，也就是說切緣要是陰性的，即無癌殘留，這對於手術患者的預後非常重要。多數專家認為肝轉移灶切緣要不少於lcm。
6、如果患者身體條件不允許同時行大腸腫瘤切除和肝切除，那麼患者還有二次手術切除肝轉移灶的機會嗎?
你說的這就是肝轉移灶的二期切除問題。術前評估無法一期同步切除者，在結直腸癌根治手術後4-6周行二期切除降低了手術風險，也能起到較好的治療效果。目前有研究證實，在轉移灶切除前進行3-6週期的化療，不影響肝轉移切除率，並可以延長無病生存期，不失為一種較好的選擇。
二期切除的前提同樣是肝轉移灶能根治性切除，並保證足夠的殘肝量;不伴有其它不可手術切除的肝門淋巴結、腹腔或遠處轉移;結直腸原發灶已根治性切除並不伴有原發灶復發;患者可耐受手術治療。
7、那麼對於那些不能切除的患者怎麼辦呢?
這需要具體病情具體對待。對於不伴梗阻、出血、穿孔的結直腸癌患者目前主張先行新輔助化療+區域性放療，儘可能採取積極的措施，大約可使10％不可切除病灶轉為可切除，且其生存期與初診時可切除的肝轉移患者相當。
8、那麼什麼是新輔助化療?對於直腸癌肝轉移患者新輔助化療的意義又是什麼呢?
新輔助化療是指在惡性腫瘤區域性實施手術或放療前應用的全身性化療。其臨床意義包括：
①使原先無法切除的肝轉移變成可切除，使原先可切除的病灶縮小而保證足夠的切緣;
②減少肝實質的切除，最大限度的保留肝功能;
③同時也可以清除增殖活躍易發生轉移的癌細胞，消除肝內的微小轉移灶;
④ 術前化療是可靠的藥敏篩選試驗，通過對化療後病灶放射學和病理學評價，選擇有效的方案作為術後化療的首選。
9、既然新輔助化療有這麼多優點，那麼是不是所有患者都應該現行新輔助化療呢?
那也未必，新輔助化療也存在缺點和不足，可能會損害肝臟並影響肝再生，特別是在肝大部(>70％ )切除後的肝再生是關係手術安全性的重要問題。部分患者在新輔助治療期間，可能疾病會快速進展，該患者可能就不會從切除術中受益。
如何在患者新輔助化療後獲得最大受益、肝損害最小、得到最佳外科時機進行R0手術，除選擇適合的化療週期數、化療方案外，更需要外科、內科、腫瘤科及病理科等多個學科的專家組成小組共同討論，制定合理的診療方案。
10、大腸癌肝轉移的患者應該都需要進行術後化療吧?
是的，因為出現轉移都屬於IV期以上患者，術後都應行至少6週期的化療。目前以奧沙利鉑和伊立替康為基礎的聯合方案FOLFOX和FOLFIRI是一線治療的標準方案。
11、除了上述兩種化療方案外，對於大腸癌肝轉移的患者還有什麼新藥嗎?
近年來隨著分子靶向藥物的出現，如抗VEGF單抗(bevacizumab)、抗EGFR單抗(cetuximab)與傳統化療藥物合用，進一步提高了轉移性結直腸癌的有效率和中位生存期。
NCCN臨床實踐指南(2009)明確指出cetuximab用於轉移性結直腸癌一線治療。貝伐單抗治療轉移性結直腸癌也顯示出較有前景的結果。與5-FU、LV和伊立替康聯合，一線治療的總有效率在45％～70％之間。K-RAS野生型患者在FOLFOX基礎上加用西妥昔單抗能獲得良好的療效，而突變型患者加用西妥昔單抗未見獲益。目前認為化療聯合應用分子靶向藥物治療是提高肝轉移灶切除率最有前景的治療方法。
12、對於無法手術切除的肝轉移灶，還有些什麼非手術的治療方法嗎?
有很多方法。比如射頻消融(RFA)治療肝轉移灶是一種經典實用的方法。它的優點在於：操作簡單、創傷小、併發症少、患者易耐受且可重複操作，尤其適用於不能耐受手術者;對於3cm以下的腫瘤效果不錯的。因為消融的半徑有效，所以當肝轉移灶過大時，區域性消融治療多作為姑息性治療或輔助性治療。
另外還有：微波刀：B超或CT引導經皮穿刺微波刀在極短時間內產生高達65～100℃左右的區域性高溫,使腫瘤組織凝固變性不可逆壞死，達到原位滅活形成橢球壞死區或區域性根治的目的。區域性肝動脈灌注化療、栓塞、立體定向放射治療、無水酒精注射、冷凍消融，高強度超聲治療、放射性125碘離子植入等，但每種方法都存在一定優勢與不足，僅作為綜合治療的一部分，單獨使用可能會失去治療意義。
13、大腸癌除了肝轉移，還會出現其它臟器的轉移嗎?
會的，大腸癌的肝外轉移較常見的部位為肺、腦、卵巢、骨、腎上腺等。肝外病灶過去曾被認為是結直腸癌肝轉移切除術的絕對禁忌證，而隨著新的化學治療藥物的應用、圍手術期治療的進步，許多外科醫生也修正了這種觀點。
14、大腸癌肝轉移預後不佳的因素有哪些?
肝轉移部位、肝轉移灶數目、最大肝轉移灶大小、原發腫瘤病理型別、原發腫瘤分化程度、原發腫瘤浸潤深度、區域淋巴結轉移情況、有無腹腔種植、有無肝外轉移及針對肝轉移灶治療情況的10個因素對結直腸癌肝轉移患者的預後有影響。
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